Медицина, беременность, аборты

Сахарный диабет у беременных и новорожденных

Сахарный диабет - самое распространенное патологическое состояние, которое влияет на жизнь беременной женщины и плода. От диабета страдают 0,3% женщин детородного возраста, которые болели диабетом к беременности.

Диабет беременных - это нарушение толерантности к глюкозе, которая возникает во время беременности, и исчезает после родов. Данный процесс во время беременности отображает физиологичное влияние контринсулиновых плацентных гормонов, а также инсулинорезистентности. Поэтому первостепенное значение приобретает раннее выявление нарушенной толерантности к глюкозе, поскольку у 40% женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет, а на фоне ин толерантности к глюкозе растет риск перинатальной смертности и детопатиї. Во всяком случае обязательным является определение уровня гликемии каждой беременной женщине.

Кроме диабета беременных выделяют беременность на фоне сахарного диабета И или ии типа. Диабет при беременности - это состояние повышенного риска как для женщины, но и для плода. Среди беременных женщин, больных диабетом, чаще отмечаются обычные осложнения беременности инфекции, многоводья, пресклампсия нарушения в плаценте. К осложнениям, которые связаны с диабетом, принадлежат:

- развитие или прогресс диабетических ангивопатий, инсулинозалежности у женщин;

- произвольные аборты, мертвонароджуванисть. Внутриутробная смерть, урожденные виды развития и маркросомия плода;

- повышенный уровень перинатальной и заболевание новорожденных.

Для уменьшения частоты осложнений, которые развиваются у матери и плода, для этой категории больных уже с первых недель беременной необходима максимальная компенсация сахарного диабета при отсутствии гипогликемических реакций. С этой целью больные сахарным диабетом при диагностике беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабете и полного обследования. При этом следует должным образом оценить функцию, нырок величину клуб очковой фильтрации, креатине ну в крови, суточную протеинурию и тому подобное, состояние глазного дна, сердечно-сосудистой системы. После обследования необходимо решить вопрос о возможности сохранения беременности. Предлагается классификация P. White, которая характеризует многочисленную Р,% вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и сосудистых поражений при диабете у матери.

Класс А. Нарушения толерантности к глюкозе при отсутствии других осложнений: р=100.

Класс Б. Длительность диабету до 10 лет, заболевание возникло в возрасте свыше 20 лет сосудистых поражений нет: р=67.

Класс Г. Длительность диабету свыше 20 лет, возникновение болезни в возрасте до 10 лет, наличие ретинопатии : р=32.

Класс Д. Кальцефикация сосудов таза : р=13.

Класс Е. Диабетическая нефропатия: р=3.

Прямыми протипоказами к сохранению беременности является прогрессирующая нефропатия из артериального гипертонией, ретинопатия особенно пролиферативна лабильный иЗЦД, наличие диабета у мужчины больной, сочетания диабета с сенсибилизацией резуса, а также повторные мертвонароджуванисть или фетопатиї.

Если женщина настаивает на сохранении беременности, следует добиться компенсации сахарного диабета.

Женщинам из иНЗЦД по большей части назначают лечение диетой, а при стойком повышении базальной гликемии выше 6,0 ммоль/л. можно рекомендовать назначение инсулина. При иЗЦД во время первого триместру беременности спост6ригається уменьшения потребности в инсулине, возможны гипогликемические состояния, кето ацидоз, токсикози беременности. Уменьшение потребности в инсулине предопределяется усиленным усвоением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту, и снижением аппетита у беременных на фоне токсикоза. В этом периоде особенно следует контролировать уровень сахара в крови и моче с целью предотвращения гипогликемии и креацидозу. Во втором и третьем триместрах потребность в инсулине растет в результате контринсулинового действия плацентных гормонов. Поэтому для компенсации диабета иногда необходимым является трехкратное введение простого инсулина с пролонгированным в двух инъекциях.

До 34 недели беременности больные должны посещать женскую консультацию для антенатального наблюдения один раз на две недели. Хотя бы дважды в течение беременности необходимо проводить УЗД плода, чтобы выявить на ранних этапах беременности задержку роста и врожденные пороки развития плода, определить размер, выявить многоводье, подтвердить макросомию и выявить многоводная 36-37 неделях беременности СЕНТ-Винсенська декларация, 1989.

Плановая госпитализация женщин осуществляется, на 32-34 неделях беременности, а при показаниях - в любой срок. Особенное внимание следует обращать на внезапное уменьшение потребности в инсулине в разные сроки беременности. Поскольку это свидетельствует об ухудшении функции плаценты и угрожающий для жизни плода.

Оптимальным сроком для родов при нормальном ходе беременности и компенсированном диабете является период, близкий к нормальным родам, - 38 недель. Согласно акушерским показаниям определяют тактику ведения родов, однако, все чаще применяют оперативное родорозришення.

Рядом с родильным залом должен быть оборудованный кабинет интенсивной терапии новорожденных. Помощь новорожденных состоит из:

- регулярного определения уровня глюкозы в крови для выявления гипогликемии с целью предотвращения необходимо раннее кормление;

- наблюдение за уровнем сывороткой кальция, билирубина, гематокрита при необходимости - диагностика и лечение идиоматического респираторного дистрес-синдрому новорожденных.

Рекомендуется кормление груддю. После родов нужно быть готовым к резкому снижению потребности матери в инсулине.

Предоставление помощи беременным следует осуществлять в специализированных централизованных учреждениях областного уровня системы здравоохранения.

2.По самим пессимистическим данным риск сахарного диабета 1 типу складывает:

- У однояйцовых близнецов - 30-50%, если в одного из них диагностирован диабет.

- У брата или сестры - 8%, если больной один из братьев или сестер.

- У сына или дочери больной матери - к 3%;

- У сына или дочери больного отца - к 7%;

- У сына или дочери обоих родителей - 30%

Среди всего другого населения 0,25%.

Риск развития сахарного диабета 2 типу складывает:

- у однояцевих близнецов - 100%, если, в одного из них диагностирован сахарный диабет.

У брата или сестры больного сахарным диабетом - 25%

У сына или дочери одного больного отца - 15%

У сына или дочери обоих больных родителей - 75%

Среди всего другого населения - 5-7%.

3.Действительно, сахарный диабет первого типа найчастиш8е оказывается у совсем маленьких детишек. Диабет необходимо сразу взять под контроль, представив неуклонные правила в виде группы. Необходимо терпеливо неоднократно объяснять, о ее болезни.

Следует помнить, что ребенок с сахарным диабетом должен быть под двойным присмотром педиатра и диабетолога. Диабет влияет на все семейство маленького члена нашего общества, потому очень важно проводить учебу саму родственников.

Для новорожденных, у матерей, больных сахарным диабетом характерной является макросомия, большая масса тела при рождении в результате аномального откладывания жира и гликогена, высшая частота урожденных мальформаций и повышена перинатальная смертность.

4. Развитие и значение при знаков диабетической фетопатиї находится в первой зависимости от наличия матери в течение беременности.

Подобную классификацию диабета, у матерей беременных можно провести используя шкалу White. однако для клиники в пренатальном периоде можно получить нужную информацию, разделив сахарный диабет на манифестний и латентный.

Манифест ной характеризуется гипогликемией утром натощак, глюкозурией и ненормальной гликемичною кривой. Лечение обычно заключается в введении инсулина. Заболевание имеет стойкий характер, другое в жидких случаях может переходить в развитии данной беременности.

Латентный - в период беременности отмечается нормальной гликемичною кривой, в некоторых случаях также - короткотривалою глюкозурией, однако уровень сахара в крови натощак не превышает норму и клинически существуют признаки как полифагии, полидипсии и полиурии не поддают выявлению. Компенсация достигается обычной диетой и общее положение через некоторое время после родов нормализуется.

Подозрения на летальный диабет указывают признаки так называемого потенциального диабета :

Рождение одного или нескольких особенно крупных плодов или мертвонародженисть по неустановленной причине.

2. Особенно крупный плод или гидро амнион в данной беременности.

3. Ожирение время от времени глюкозурия беременности.

При выявлении одного или нескольких из этих при знаков необходимо подтвердить наличие латентного диабета или выявить его путем лабораторных анализов.

Срок прет диабет используется с целью ретроспективного изучения. Так выделяют период, который предшествует появлению признаков латентного или манифестного диабету.

5. Диабетическая фетопатия обусловлена гипогликемией матери связанной с гиперинсулинизмом плода. Гипергликемия матери сопровождается повышением уровня глюкозы в плода и гиперплазию -клитин.

До сих пор не было достоверно доказано, что изменения у плодов от матерей с диабетом обусловленным повышением секреции гормона роста, гормона коры наднирникив. У результатов повышенного выделения инсулину возникает литогенез анабализм белков и нарастание числа клеток во многих органах.

Клиника: Степень тяжести в новорожденных обусловленные двумя факторами риска :

1. Степени тяжести сахарного диабета матери и равным контролю за ним в течение беременности.

2. Сроком беременности.

Во время того, когда компенсация диабета беременной была недостаточной и часто возникала необходимость вызывать преждевременные роды еще на 35-38 т. Беременности, клинические признаки, фетопатиї бели серьезными и часто завершались гибелью новорожденных.

Благодаря улучшению методов выявления и компенсации диабета в течение беременности на сегодняшний день случаи тяжелой диабетической фетопатиї встречаются очень редко.

В антенатальний период плода больной диабетом матери угрожает повышенная вероятность внутршиньоутробної гибели, механизм которой не совсем выяснен. В типичных случаях новорожденным от матери с диабетом резко отличается от новорожденного здоровой матери. Основным признаком является большая масса и длина тела при рождении по отношении к честацийного периоду. При уравнивании детей здоровых материал масса тела у них в среднем 350-550 г больше и рост на 1-1,5 см. Взаимоотношение массы и длины тела складывает норму или незначительно снижено. Больше всего отличительным признаком при распознавании в тилобудови является увеличенное количество жира. Толщина подкожной жировой ткани достигает 11 млн. По уравнивании с нормальной, которая равняется 7,5 мм. Повышение жировой ткани вызывает образование складок. Особенно в затылочной области и ниже подбородку. Кожа с покраснением, покрытая смазкой, В некоторых случаях отмечается цианоз вокруг рта. Дети имеют кушингоїдне лицо, опухшие веки, узкие глазные щели. Границя роста волос, пускается низко на лоб. Шея очень коротка, председатель будто сидит на туловище. Толщина пуповины может быть по уравниванию с нормальной вдвое увеличенная в результате накопления большого количества желеобразной ткани, плацента большая.

Клиническая картина диабетической фетопатиї не всегда полностью выражена, иногда можно диагностировать только некоторые из отклонений.

В течение первых суток ребенок лежит на спине с согнутыми стисненими кулаками и стонет. Часто возникают судороги. Повышенная возбудимость, которая не находится в прямой связи со сниженным уровнем глюкозы или кальция, исчезает в течение 2-3 дней жизни.

В первые дни после рождения такие дети теряют большое количество воды и электролитов. У результатов этого потеря массы тела у них больше и складывает на 4-й день в среднем 9% а у детей из контрольной группы - 7%. Потребность у кислорода у них по отношению к массе тела в первые дни незначительно сниженная за счет активной большой массы тела. Невзирая на то, что новорожденные, которые родились у матери с диабетом имеют большой запас жира, в первые дни жизни, как очевидно этот жир не используется. Пор это свидетельствует высший коэффициент как признак преимунної утилизации сахара, а также низкий уровень свободных жирных кислот в крови.

В новорожденных от матери с диабетом оказывается повышенная склонность к ацидозу, хоть у нормально развивающих детей с отсутствием распираторних затруднень уровень рН не очень отличается от новорожденных контрольной группы.

6. Врожденные пороки развития.

У плодов матери с сахарным диабетом увеличенный риск возникновения урожденных мальформаций, но однако проведении цифровые данные у разных групп отличаются и колеблются в пределах от 1,65% вплоть до 10%.

Специфическим для поражения плодов от матерей с диабетом является синдром каудальної регрессии, сопровождающий агнезиєю крестцовой кости и гипоплазией нижних конечностей. Кроме них оказываются врожденные пороки сердца и дефект межжелудочковой перегородки. ЦЕС, костей и почек.

Родовой травматизм

Аномальные размеры тела, повышенная ломкость костей, суставов и склонность к осложнениям со стороны асфиксии является в типичных случаях фетопатиї причиной более частых поражений ЦНС или других органов. В связи с улучшением пренатальной охраны и допомогам, которая предоставляется матерям с диабетом и плода в процессе родов, случаи родовых травм стали такими же жидкими как и в новорожденных контрольной группы.

Дыхательные осложнения являются наиболее частыми и наиболее тяжелым осложнением в новорожденных от матерей с сахарным диабетом. Зоны могут быть признаком послеродовой асфиксии, которые являются продолжением гипоксии плода, но намного большее значение относительно заболеваемости и смертности новорожденных, которые родились у матерей с диабетом, имеют синдром, респираторного дипресу. Он обычно начинается уже в течение 6 часов после рождения, в жидких случаях позже, и протекает под классической картиной, подобной недоношенному ребенку, с прогрессирующим увеличением частоты дыхания, которое в условиях неблагополучного хода переходит в состояние со снижением частоты с паузами апноэ. Частыми признаками является втяжение при вдоху межреберных промежутков в ремний ямке, раздувание крыльев носа. Измененное кровенаполнение, серый цвет кожной сени или циане отмечаются приблизительно в половины потерпевших детей. При картине СДУ синдром дыхательного поражения относятся также физические изменения в легких, выслушиваются ослабленные, даже неслышные, дыхательные шумы или крепитаций ни хрипы при видоси.

Причины более частого развития СДУ в новорожденных от матери с диабетом не совсем выясненным. Есть предположение, что содержимое в легких антиаллергического фактора у таких детей сниженная, но это еще неподтверждено.

Легочные осложнения могут также развиваться на фоне нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которая проявляется расширением сердца и его недостаточностью. На ЭКГ отмечаются в некоторых случаях изменения, которые свидетельствуют о расширении правого предсердия и гипертрофию правого желудочка.

Иногда отмечаются аритмии и признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

Гипогликемия - является частым заболеванием новорожденных которые родились у матерей с диабетом, однако в прошлом значения гипогликемии переоценивались. После рождения уровень глюкозы в крови таких детей снижается уровень глюкозы в новорожденных от матери с диабетом недоношенных. Гипогликемия встречается чаще у преждевременно рожденных детей от матерей с диабетом.

Большинство авторов заверяют, что гипогликемия новорожденных от матерей с диабетом имеет бессимптомное протекание. Причины того, что гипогликемия таких новорожденных не проявляется описываемыми неспецифическими симптомами, заключается в том, что в случае нормальных запасов сахара и липидов не нарушается питание тканей энергетическим субстратом. Провиряючи уровень глюкозы, метаболитив сахара и потребность кислорода было изобретено что гипогликемия является признаком хорошей утилизации глюкозы при повышенной секреции инсулина. Результаты долговременных наблюдений за новорожденными от матерей с диабетом свидетельствуют о том, что гипогликемия не представляет собой фактор риска, который угрожает дальнейшему нейропсихическому развитию.

Гипербилирубинемия в прошлом часто встречалась в качестве осложнения в новорожденных, которые родились у больных диабетом матерей и наличие интенсивной желтухи оказалось даже в 40%. В таких случаях имела место послеродовая интенсивная желтуха с таким уровнем билирубина, который иногда приближается к числу 340 мкмоль/л 20 мг/100 мл. Причиной развития такой гипербилирубинемии не совсем выясненные.

Полицитемия.

Иногда внешний вид кожной сени, которая имеет красную расцветку у новорожденных детей от матерей с сахарным диабетом свидетельствует о наличии полицитемий. Обычно является признаком повышенного эритропоэза, я кий обусловлен гипоксией плода. Полицетимия определяется высокими величинами венозного гематокрита, норма которого равняется 0,6. Если показатель превышает 0,65 быстро увеличивается вязкость крови, ухудшается крововидтик в капиллярах и развивается гипоксия ткани, которая сопровождается серьезными клиническими признаками. Полностью не выяснено, существует ли связь между развитием полицитемии и увеличением частоты тромбоза печеночной вены в новорожденных от матерей с сахарным диабетом.

Повышенное количество кровяных телец, которые поддаются гемализу, может быть одною из причин склонности к развитию гипербилирубинемии в таких новорожденных.

7. В условиях хорошо организованной и правильно выполненной работы в здравоохранении беременных заболевания матери с сахарным диабетом современно диагностируют и в необходимости йог лечат, так, что еще к родам возможность рождения пораженного диабетической фетопатиєю плода уменьшается. После рождения диагноз подтверждается выявлением при знаков фетопатиї, в том числе и наличием большой и тяжелой плаценты. В наше время типичная клиническая картина встречается только в случае нормы диабетической фетопатиї, в первую очередь необходима крупная масса тела при рождении, которая является основным признаком так называемого прет диабету.

Дифференциальный диагноз следует проводить с более тяжелыми формами геналитичної болезни при несовместимом резус-фактору, клиническая картина этой болезни аналогичная крупная плацента, гипогликеия, кожа и подкожно жировая клетчатка.

Клиническое обследование дополняют данные лабораторных методов исследований, которые необходимы для своевременного установления диагноза послеродовых осложнений.

Гликемия определяется через 1-2 час. после рождения.

Такой срок необходим для первого исследования гликемии, так как через 1 час. Завершается резкое падение глюкозы и между 1-6 час. концентрация достигает самого низкого уровня. Если гликемия падает до уровня 1,66 ммоль/л 30 мл/100 мл или ниже, необходимо повторить исследование через 3 час., в некоторых случаях в зависимости от хода еще в более поздние сроки. Исследование уровня глюкозы есть в крови следует провести также при изобретенные клинических при знаков, которые могут в единственных случаях сигнализировать о наличии нарушения ЦНС, : тремор, судороги, апатия необычный крик.

Исследование кислотно-желчного уровня и рО2 необходимо провести во всех новорожденных, которые потерпели родовую гипоксию или у новорожденных с наличием расстройств дыхания, или неврологическими признаками. Патогноиманичним исследованиям которое проводится позже 2 час. жизнь после рождения - это снижение рН ровное которое встречаются и при физиологичных состояниях.

Исследование картины крови, в том числе в величины гематокрита, ретикулоцита и тромбоцитов проводится по возможности из венозной крови после 6 час. Жизнь, когда объем крови уже стабилизируется. При наличии явлений геморагиї или при знаков коагуляции нужно провести исследование крови на кровоточивость и при необходимости и других факторов свертывания крови.

Наличие билирубина в крови изучается соответственно обычным критериям. При быстро развивающей и резко выраженном гепатите следует установить группу крови и резус-фактор и провести отдельную пробу Кулебса.

Уровень кальция в сыворотке крови необходимо исследовать, если в новорожденных отмечаются признаки повышенной возбудимости или судороги. Патогномоническим считается, уровень ионизирующего кальция который не должен превышать 2,00 ммоль/л. В некоторых случаях может отмечаться снижение количества магния в крови.

Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо проводить при наличии дорогих форм дыхательных расстройств. Рядом с изменениями паренхимы легких, аналогичным является изменение со стороны сердца - часто оказываются расширения пределов сердца. На ЭКГ - наиболее часто оказываются признаки расширения правого предсердия и гипертония правого и левого желудочков с изменениями сегмента ST.

8. Правильный диагноз и современная терапия сахарного диабета у матерей в течение беременности имеют ключевое значение для предупреждения развития диабетической фетопатиї и вызывают решающее влияние на пренатальную заболеваемость и смертность детей, которые родились у больных сахарным диабетом матерей.

Поражение манифест им диабетом известно еще к началу беременности или его нетрудно выявить на фоне стандартного исследования беременной в женской консультации. Но латентный сахарный диабет может остаться своевременно не диагностированным, если признакам так называемого потенциального диабета уделяется недостаточное внимание.

Подозрение на латентную форму диабета подтверждается проведением более детальными исследованиями лучше всего всего в условиях Ж. К для беременных группы риска. Решающее значение при этом имеют пробы на толерантность глюкозы ПТГ.

Лечение сахарного диабета в период беременности проводится гинекологом вместе с диабетологом, заключается в доброй компенсации и в предотвращении развития кетовую. Основой лечения является диета, которую в зависимости от тяжести заболевания дополняют инсулинотерапии, причем дозы инсулина в течение беременности нужно часто увеличивать, чтобы предотвратить избыточном откладывании жиров и гликогена, необходимо напротязи всего дня поддерживать содержимое глюкозы в крови матери на уровне ниже верхнего уровня гликемии не болел них сахарным диабетом. Рекомендуют не превышать уровень 7,22-8,33 ммоль/л 140-150 мг/100 мг, что нередко вызывают необходимость введения более строго антидиабетического режима в виде увеличенных доз инсулина.

Эффективная терапия сахарного диабета у матерей позволила снизить смертность плодов в последние недели беременности, применения ранее искусственного возникновения родов за 3-4 недели до завершения беременности проводится менее в случае угрозы плода.

иВ наше время в условиях доброй метаболической компенсации у матерей срок родорозришення начинается на конец 39 - началу 40 т беременности. Однако повышенный риск развития асфиксии и родовой травмы особенно бережно нуждается в способе родорозришення. Этим обусловлено расширение показов к проведению операции кесарского рассечения у родиль больных сахарным диабетом и число такого вида родорозришення большая, складывает в среднем 30-40%.

9.Новорожденные от матерей с диабетом входят в группу новорожденных с повышенным риском. В этой связи необходимо, чтобы при их рождении был присутствующий педиатр, который с момента родов принимает ответственность за ребенка и проводит первое исследование и лечение.

С целью предупреждения полицитенив целеустремленно немедленно перерезают пуповину. Новорожденных переводят в отделение интенсивной терапии. Если в роддоми, где родился ребенок такого отделения нет, следует ввести строгий надзор за ней в отделении новорожденных. Целеустремленно поместить ребенка на первые 24 час. в кювез при температуре 33оС и купать только 2-4 час. после рождения. Таким образом создаются условия для присмотра и адаптации в условиях минимальной потери тепла.

Детям в состоянии асфиксии после рождения необходимо провести реанимацию. Все манипуляции должны проводиться в условиях исключения сниженной температуры.

Транспортировки в отделении интенсивной терапии, которое не находится на месте рождения, рекомендуют проводить через 2-3 часа после реанимации, не прекращая введения кислорода и осуществляя отсасывание содержимого из верхних дыхательных путей.

При кормлении признано раннее введение глюкозы небольшими дозами по 2-10 мл 10% раствора глюкозы с интервалом 1-2 час. в течение первых дней жизни. Потом продолжают кормить ребенка грудным молоком. Еще в течение парантерального кормления целеустремленно начинают кормления через зонд и как можно раньше перевести ребенка на пероральное кормление.

10.При падении концентрации глюкозы до уровня ниже 1,66 вводят внутршиньовенно 1015% раствор глюкозы. В некоторых лечебных учреждениях унфузия глюкозы входит в программу лечения всех новорожденных, которые родились от матерей с сахарным диабетом.

Опыт работы подтверждает, что такой необходимости нет, если ребенок хорошо принимает еду и у нее не выявлено никаких патологических признаков и повторно не оказывается гипаликемиї. С целью предупреждения снижения уровня глюкозы в некоторых случаях рекомендуют введение 300 мгк глюкагону внутршньовенно не позже через 15 мин. после рождения.

Наиболее тяжелым ускладенням в новорожденных от материал с диабетом является развитие СДУ синдром дыхательного поражения. При появлении первых при знаков этого осложнения нужно начать немедленное лечение.

Методом выбора в наше время является дистендийна терапия с принятием вентиляции легких под постоянным позитивным давлением в дыхательных путях или отрицательным давлением на грудную клетку при одновременной подаче кислорода соответствующей концентрации.

В ходе лечения необходимо проводить контроль за газовым составом крови и за кислотный желчным уровнем из капиллярной крови и проводят коррекцию найденных отклонений.

При высокой величине гематокрита и признаках полицитения необходимо провести разбавление крови через пуповину, используя формулу:

Объем замененной крови в мл =

Замена проводится с использованием или плазмы или смесь.




Похожие статьи:

Популярные записи