Медицина, беременность, аборты

ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1. Система мочеотделения состоит из почек, в которых образуется моча, и из мочевыводящих путей. Почки размещены позаочеревинно, по обе стороны позвоночного столба, на уровне между XI - XII грудными и II - III поясничными позвонками, права - на один позвонок ниже от левой. Каждая почка окружена жировой клетчаткой и покрыта плотной оболочкой-капсулой tunica fibrosa. Почки фиксируются в своем ложе сосудами, слоем позаочсрсвинного жира, почечной фасцией, а также внутрибрюшным давлением. При вдохе почки в норме смещаются на 4-5 см вниз и легко доступные для пальпации. Над правой почкой расположенная печенка, над левой - селезенка.

Почка состоит из пробкового и мозгового рдел. В пробковом слое содержатся клубочки гломерули - капиллярные петли почечной артерии. Каждый клубочек, охваченный специальной капсулой Шумлянського-Боумена, образует мальпигийове тельце. К каждому клубочку подходит привидна артериола vas afferеns; ее петли и образуют клубочек; отводит кровь из клубочка отводная артериола vas еffеrens. От капсулы отходит шейка канальца. Большинство канальцив размещено в мозговом слое. Структурной единицей почки является нефрон, который состоит из мальпигийового тельца и системы почечных канальцив. В почках Есть Около 2 млн клубочков, а площадь фильтрующей поверхности эпителия канальцив представляет 50 м3. В обычных условиях одновременно работает только часть клубочков, которая создает значительный функциональный резерв почек.

Почки имеют особенную сосудистую сетку: во-первых, почечная артерия отделена непосредственно от аорты и имеет большой калибр; во-вторых, почечные артерии образуют две капиллярных сетки в клубочке и вокруг канальцив. Масса крови, которая проходит через почки за минуту, в 2,5 раза превышает массу собственно органа; в норме за сутки через сосуды почек перетекает 1000 л крови. От интенсивности кровообращения главным образом зависит степень очистки крови.

Моча по канальцях поступает к миске, дальше через мочеточник - к мочевому пузырю, где скапливается и выделяется наружу при мочеиспускании. Емкость мочевого пузыря в норме 300-500 мл. Миски и мочеточник благодаря сокращению и перистальтике участвуют в мочеотделении.

Выяснено, что в процессе образования мочи в гломерулах происходит фильтрация плазмы за исключением белков; первичная моча, которая содержит жидкость и растворенные в ней вещества, впоследствии реабсорбується в канальцях. Полностью поддается обратному всасыванию сахар, немного меньше - кухонная соль и жидкость, еще меньше - мочевина, вовсе не всасываются креатинин, сульфаты. Поэтому при диагностировании заболеваний почек следует учитывать выделение азотных шлаков : креатинина и мочевины, а также продуктов белкового обмена, фосфатов и сульфатов.

2. Из местных субъективных симптомов наибольшее значение имеют боль, нарушение мочеотделения, из общих - явления уремической интоксикации, гипертензии, почечной недостаточности.

Почечные колики - Тупая или острая боль в участке почек в результате розтягнення капсулы при остром воспалительном процессе в почках, мисках или околопочечной клетчатке.

Дизурия - Болезненное или затрудненное мочеиспускание, которое наблюдается при заболевании мочевого пузыря, уретры, мисок и мочеточников.

Полакиурия - Частые позывы к мочеиспусканию с выделением каждый раз незначительного количества мочи.

Полиурия - Выделение большого количества моче.

Никтурия - Выделение чрезмерного количества моче за ночные часы при обычном принятии жидкости, которая преобладает выделение моче за день.

Олигурия - Уменьшение образования количества мочи в результате поражения клубочково-канальцевого аппарата, которое может перейти в анурию.

Анурия - Состояние, при котором почка не производит мочу или когда моча не попадает к мочевому пузырю.

Различают секреторную и екскреторну анурию. Секреторная анурия - прекращение секреции почкой мочи - развивается при тяжелых нефриттах, отравлениях, тромбозах почечных сосудов. Екскреторна анурия возникает в результате обтурации мочеточников камнем, пережим их опухолью, увеличенными лимфатическими узлами.

Задержка мочи - Невозможность самостоятельного выделения моче из мочевого пузыря в результате изменений нервно-мышечного аппарата или механического закупоривания выхода из пузыря и сечовипускного канала.

Симптом Пастернацького - Ощущение резкой боли при постукивании по спине в участке почек.

Застойная моча Характеризуется значительной концентрацией азотистых шлаков, высоким удельным весом, повышенным содержанием белка.

Цилиндрурия - Наличие в мочи цилиндров, которые образуются в дистальных канальцях почек и является слепками белка. Зернистые цилиндры состоят из детрита злущеного эпителия канальцив; воскообразные цилиндры более толстые, имеют гомогенную структуру и четкие контуры.

Гиалинови цилиндры - Образование из гликопротеина, который секретируется канальцями.

Гематурия - Выделение с мочой эритроцитов. и

Гемоглобинурия - Выделение почкой гемоглобина без наличия в моче форменных элементов.

3. Гломерулонефрит - гетерогенное заболевание, для которого характерное наличие иммунологических и клинико-морфологических проявлений воспаления, в первую очередь клубочков почек.

В возникновении гломерулонефрита решающим является влияние инфекционных факторов, прежде всего бета-гемолитичного стрептококка группы А его выявляют в 60% больных, а также стафилококковой инфекции. Некоторые штаммы вирусов также изучаются как возможны этиологические факторы. К причинам гломерулонефрита можно зачесть чрезмерную инсоляцию, действие некоторых химических и медикаментозных средств, травмы и тому подобное. Возникновению заболевания способствуют резкое охлаждение тела, чрезмерная влажность воздуха.

Вакцинация также является одним из факторов развития гломерулонефрита, причем по большей части поражение почек возникает после второй или третьей инъекции вакцины.

Патогенез Острого гломерулонефрита связывают с иммунными расстройствами. В ответ на проникновение в организм инородных антигенов образуются иммунные комплексы. При чрезмерном поступлении в организм экзогенных антигенов создаются условия для длительной циркуляции в организме иммунных комплексов. Последние откладываются на базальной мембране клубочковых капилляров и вызывают локальные изменения в стенке капилляров - повреждая их ендотслиоцити, влекут агрегацию тромбоцитов и других форменных элементов крови, которая сопровождается капиллярным стазом, нарушениями микроциркуляции. В результате изменения свойств компонентов клеточных мембран в процессе метаболизма арахидонової кислоты образуется тромбоксан, простагландини, лейкотоиєни, которые в значительной степени влияют на развитие гломерулонефрита.

Различают такие основные синдромы: мочевой, гипертензивный, отечный.

Мочевой Синдром - появление в моче белка протеинурия, форменных элементов крови эритроциты, лейкоциты, цилиндров цилиндрурия.

Гипертензивный Синдром возникает в результате активизации рснин-ангиотснзин-альдостсронової, симпатико-адрсналової систем, задержки солей натрия и воды, снижения активности депресорної системы.

Отечный Синдром связывают с нарушением клубочковой фильтрации, задержкой в организме натрия и воды, излишком альдостерону и антидиуретического гормона, снижением онкокотичного давления, повышенной проницаемостью капилляров.

Различают такие клинические формы острого гломерулонефрита :

1 моносимптомний - оказывается лишь мочевым синдромом;

2 нефротичний - отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидсмия;

3 развернутый - артериальная гипертензия, умеренные отеки, симптомы недостаточности кровообращения.

Диагностика Базируется на таких проявлениях заболевания, как острое начало в сочетании с мочевым синдромом, отеки, повышения артериального давления, а также на данных анамнеза болезни.

Лечение Острого гломерулонефрита обязательно стационарнене, со строгим коечным режимом 1-1,5 месяца к нормализации артериального давления, ликвидации отеков. Диета - стол № 7. При этом необходимо ограничить употребление жидкости и кухонной соли. При высокой степени активности процесса назначают безсольовий стол и ограничивают употребление животных белков.

Диуретические препараты назначают при отеках, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности. Хорошо выводят натрий из организма гипотиазид, фуросемид, урегит, бринальдикс. Наиболее эффективный из них фуросемид, который, кроме этого, имеет наименьшую калий-уретйчну действую.

Прогноз Заболевание по большей части благоприятный. После выписки из стационара больному следует избегать физических перегрузок, переохлаждения, влажных помещений. В течение трех лет после перенесенного острого гломерулонефрита женщинам не рекомендуется беременеть. При неблагоприятных условиях процесс может перейти в хроническую форму.

Профилактика Острого гломерулонефрита заключается в своевременном лечении очагов хронической инфекциїї.

3. Хронический гломерулонефрит - хроническое диффузное заболевание почек, для которого характерное наличие иммунологических и клинико-морфологических изменений, прежде всего в клубочках. Морфологические особенности влияют на течение заболевания.

Хронический гломерулонефрит может быть следствием невиликованого острого гломерулонефрита. Например, если на протяжении года при остром гломерулонефрите хранится мочевой синдром или отеки, артериальная гипертензия, то можно допустить переход заболевания в хроническую форму. Хронический гломерулонефрит возникает как осложнение при системных васкулитах, коллагенозах, при некоторых инфекционных заболеваниях. Известен также первичный хронический гломерулонефрит без начального острого периода.

Патогенез Хронического гломерулонефрита оказывается иммунологическими расстройствами, характерными для острого гломерулонефрита

Различают такие клинические формы хронического гломерулонефрита :

1 латентный - оказывается изолированным мочевым синдромом, иногда с умеренной артериальной гипертензией;

2 гематуричний - постоянная гематурия;

3 гипертонический - артериальная гипертония с незначительными изменениями в моче незначительная протеинурия, гематурия;

4 нефротичний - отеки, выраженная протеинурия больше

3,5 г белка за сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринсмия, гипер-триглицеридемия;

5 смешанный - сочетание нефротичного синдрома и артериальной гипертензии;

6 подострый - швидкопрогресуючий гломерулонефрит, который характеризуется нефротичним синдромом, артериальной гипертонией и быстро возникающей почечной недостаточностью. При этом варианте заболевание начинается острый гломерулонефрит, однако симптомы не имеют обратного развития, стабилизируются, развивается почечная недостаточность.

В моче оказывается протеинурия, гематурия, цилиндрурия, иногда умеренная лейкоцитурия. В крови в период обострения может отмечаться умеренный лейкоцитоз, ускорение ШОЕ, гипср-2-глобулинемия.

Уровень креатинину, мочевины, а также величина клубочковой фильтрации зависят от функционального состояния почек.

Больные хроническим гломерулонефритом должны состоять на диспансерном учете и один раз на месяц сдавать на исследование мочу. Таким больным рекомендованное санаторно-курортное лечение в зоне сухого и жаркого климата Средняя Азия, Южный берег Крыма. Поскольку в этих условиях возникает расширение периферических сосудов, улучшается почечная гемдодинамика.

Продолжительность жизни больной хроническим гломерулонефритом зависит от клинической формы болезни и функционального состояния почек. Более благоприятный прогноз при латентной форме, менее благоприятный, - при гипертонической и гематуричний формах и неблагоприятный - при нефротичний и, особенно, смешанной формах.

Профилактика Хронического гломерулонефрита - закалка, здоровый образ жизни, борьба с вредными привычками, своевременное лечение очагов хронической инфекции.

3. Острый пиелонефрит - острое бактериальное заболевание почечных мисок, чаш и канальцив.

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит может возникать при наличии в организме любого хронического, воспалительного процесса. Микроорганизмы попадают в почки с кровью, лимфой или восходящим урогенним путем. Возникновению заболевания способствуют переутомление, гиповитаминоз, переохлаждение, расстройства мочеотделения, застой мочи в миске, сахарный диабет, беременность. Необходимо помнить, что проникновение инфекции в мочевыводящие пути возможно в результате цистоскопии, катетеризации мисок.

Различают острый серозный и острый гнойный пиелонефриты апостоматозний нефрит, абсцесс и карбункул почки.

Клиническая картина. Острый пиелонефрит начинается ознобом, повышением температуры тела до 38-40°С. Больные чувствуют тупую боль в пояснице и в пидреберї, который усиливается при изменении положения тела, их тревожит общая слабость, головная боль, боль в суставах и мышцах. При объективном обследовании удается определить напряжение мышц в участке почек и позитивный симптом Пастсрнацького. Мочеиспускание ускоренное и болезненное; спостерига-ються_рефлекторны метеоризм, тошнота, блюет.

Моча видиляєтья мутна, иногда с осадком солей и гнойными хлопьями, нередко имеет щелочную реакцию, плохой запах. В моче появляется в небольших количествах белок 0,33-0,99 г/л. Под микроскопом выявляют во всем поле зрения лейкоциты, зернистые цилиндры, а также эритроциты. Занял мочи дает возможность определить рост соответствующего возбудителя.

Клиническое течение заболевания зависит от пути проникновения инфекции : при гематогенном - преобладают общие симптомы, при урогенному - местные. В тяжелых случаях возможное развитие септического состояния - уросепсису с нарастанием признаков почечной недостаточности; острый пиелонефрит может усложниться паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, реже перитонитом.

Лечение Острого пиелонефрита заключается в назначении коечного режима, молочно-растительной диеты с исключением острых кушаний, консервов, алкогольных напитков, какао, кофе.

Больным рекомендуют много пить - брусничный или журавлиновий морс, отвар из шиповника, компоты, минеральные воды Трускавсцька, Миргородская, боржом в объеме до 3 л на сутки.

Широко применяют гентамицин, фосфомицин, азлоцилин, клафоран, ампициллин, левомицетин, пеницилин. Для лечения острого пиелонефрита назначают фуразолидон, фурагин по 2 'к, ля. 3-4 раза на день в течение 7-10 дней, биссптол по 2 табл. 2-3 раза на день в течение 2-3. недель, 5-НОК по 2 табл. 4 раза на день в течение 2-3 недель.

3.Хронический пиелонефрит - заболевание почечных мисок, чаш и канальцив, которое является следствием острого пиелонефрита с постепенным поражением клубочков и кровеносных сосудов почек.

Этиология и патогенез. Переход острого пиелонефрита в хронический влечется длительными патологическими процессами в почках и мочевыводящих путях, функциональными изменениями мочевых путей, хроническими воспалительными процессами в организме, хроническими интоксикациями, ожирением, сахарным диабетом, неэффективным лечением острого пиелонефрита. На развитие заболевания существенно влияют местные аутоимунни реакции, микробная ассоциация.

При прогрессе болезни развивается синдром артериальной гипертензии с гипертоническими кризисами, болью в области сердца, приступами удушья, анемический синдром, хроническая почечная недостаточность.

Изменения мочи более специфические: наблюдается протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, гематурия, позитивные пробы мочи за Нечипоренком и Амбурже. В крови при хроническом пиелонефрите выявляют ускорение ШОЕ, анемию, нсйтрофильний лейкоцитоз.

Профилактика Хронического пиелонефрита заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении заболеваний мочевыводящей системы, безукоризненном соблюдении правил асептики и антисептики при проведении инструментальных урологических обследований цистоскопия, катетеризация и тому подобное.

Острая почечная недостаточность - болезненное состояние организма, которое возникает в результате внезапного прекращения деятельности почек.

7, Этиология. Острая почечная недостаточность развивается при шоковых состояниях, нарушениях кислотно-щелочного равновесия, острых отравлениях сулемой, свинцом, четыреххлористым углеродом, токсико-аллергических реакциях, заболеваниях почек гломерулонефрит, пиелонефрит, острой задержке мочи камень, опухоль мочеточника, аденома простаты, септическом аборте, патологических родах и тому подобное.

Патогенез и патанатомия. Вследствие прекращения клубочковой фильтрации и нарушения выделения почками отработанных продуктов обмена возникает отравление организма азотистыми шлаками. В крови кроме повышения содержимого мочевины и остаточного азота наблюдается увеличение количества продуктов ароматических фенолов и сложных аминов, скопления соединений фосфора, серы, калия, возникает ацидоз.

Клиническая картина. В ходе острой почечной недостаточности различают четыре стадии: начальную, олигоануричну, возобновление диуреза, выздоровления.

Начальная стадия Длится несколько часов и часто остается не распознанной - преобладают симптомы основного заболевания.

В Олигоануричний стадии резко уменьшается Или полностью прекращается мочеотделение, снижается в моче содержимое мочевины, азота, креатинина. На 5-7-й день состояние больного резко ухудшается, появляются симптомы уремической интоксикации. Больные жалуются на потерю аппетита, сухость в рту и жажду, горький привкус мочевины, тошноту, блюет; характерным является аммиачный запах из рта. Развивается уремический стоматит, гастрит и колит. Нарастают нервные нарушения - слабость, замедлено психическое восприятие, общая скованность. В тяжелых случаях возникает уремическая запятая с приступами возбуждения, галлюцинациями, временами судорогой. В легких выслушивается жесткое дыхание, застойные хрипы в нижних отделах и специфическое шумное большое дыхание Куссмауля жидкие глубокие вдохи и короткие выдохи. Иногда наблюдают дыхание Чейна-Стокса.

Поражение сердца оказывается развитием перикардита и миокардита. Появление шума трения перикарда - признак близкого летального следствия. У больных с острой почечной недостаточностью нередко удается наблюдать на коже отложение кристаллов мочевины, похожих на иней; нарушается трофика кожи, больных тревожит зуд, часто возникают гнойные поражения кожи.

Нарушение водного обмена оказывается гипергидратацией или дегидратацией тканей. Длительность олигоануричної стадии - два-три недели.,

При благоприятном течении заболевания анурия изменяется Стадией возобновления диуреза. Из Нарастаниям диуреза постепенно возобновляются функции всех органов и систем организма. Длительное время могут храниться астения, анемия, снижение концентрационной функции почек.

Лечение Больных острой почечной недостаточностью осуществляют в специализированных нефрологических или реанимационных отделениях, оснащенных соответствующей аппаратурой. Кроме режима и диеты применяют, в зависимости от стадии болезни и состояния больного, медикаментозные средства и методы очистки организма от азотистых шлаков.

Важным является контроль водного баланса вода выделяется из организма не только почками, но и легкими, желудочно-кишечным трактом, кожей. При повышении температуры тела на 1°С потеря воды растет на 300-500 мл за сутки. Суточную потребность организма больного в воде определяют путем старательного учета потерь. Водный баланс можно контролировать с помощью регулярного взвешивания больного, определения гематокрита, гемоглобина, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови. Учитывая степень гидратации организма, электролитный баланс, кислотно-щелочное равновесие, при острой почечной недостаточности целесообразное парантеральне введение глюкозы из инсулином, натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, глюконату кальция, натрия лактата.

Для снижения белкового катаболизма вводят жировые эмульсии, аминокислотные препараты, анаболические стероиды. Применяют антибактериальную и симптоматическую терапию.

Для лечения острой почечной недостаточности применяют гемодиализаторы искусственная почка. Аппарат искусственная почка подключают к сосудистой системе организма больного путем катетеризации большой подкожной вены бедра или бедренной вены. Кровь больного гепаринизують отсасывают перфузионным насосом и после пропускания через диализатор возвращают в организм. Гемодиализ применяют при концентрации мочевины в плазме крови выше 48 ммоль/л, креатинту - 1,3 Ммоль/л, остаточного азота -Ф 107 ммоль/л. Длительность одного сеанса гемодиализа, 6 Год; некоторым больным необходимы несколько сеансов с интервалами один-два дни.

Из других, более простых методов очистки крови используют перитонеальный диализ, гемосорбцию и лимфосорбцию. Аппаратные методы-очистки организма от азотистых путей являются обязательными перед выполнением операции из пересадки почек.

Прогноз Неблагоприятный.

Профилактика Заключается в своевременном устранении этиологических факторов.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Хроническая почечная недостаточность - болезненное состояние, которое развивается в результате гибели части нефрона почек и характеризуется постепенным и длительным прогрессом нарушения выделительной функции нырок, который приводит к уремической интоксикации.

Этиология и патанатомия. Хроническая почечная недостаточность развивается во время длительных хронических заболеваний почек, особенно хронического гломерулонефрита и хронического пиелонефрита. В паренхиме почек возникают необратимые структурные изменения: уменьшение количества функционирующих клубочков, атрофия и сморщивание почек. Скорость прогресса почечной недостаточности зависит от основного заболевания и компенсаторной способности почек.

Клиническая картина Хронической почечной недостаточности определяется степенью нарушения функции почек, изменениями в сердечно-сосудистой, нервной и кроветворной системах организма, нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные апатичны, малоподвижны, жалуются на сухость кожи, зуд, выраженную мышечную слабость, иногда возникают суд омы.

Поражения костно-суставной системы характеризуются развитием остеопороза, болью в костях, накоплением жидкости в суставах, возникновением вторичной подагры.

В легких при нарастании явлений хронической почечной нсдостатности выслушиваются влажные хрипы, может развиваться уремический отек легких, фиброзный плеврит, вторичные пневмонии. Во время развития ацидоза возникает большое шумное дыхание.

Постоянно нарастающая артериальная гипертензия, которую часто называют злокачественной гипертонией сопровождается гипертрофией левого желудочка, развитием сердечной недостаточности, сердечной астмы, ацитмиями, поражением сосудов сетчатки ангиосклсроз, ретинопатия. Ккласичний проявление хронической уремии - развитие перикардита, которое нередко оказывается только шумом трения перикарда.

Больные постепенно теряют аппетит, особенно к мясной еде. Наблюдаются диспептични явления - тошнота, блюет, жажда.

В крови повышается содержимое креатинина в терминальной фазе больше 1,055 мкмоииь7ХГГсечовини, снижается концентрация кальция, натрия, растет количество калия и магния; возникает сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону декомпенсированного метаболического ацидоза. Стойко снижается клубочковая фильтрация: от 40 мл/хв при выраженной почечной недостаточности до 10 - 5 мл/хв в терминальной фазе болезни. Возникает полиурия, которая впоследствии изменяется олигурией или анурией.

Диета И медикаментозная терапия определяются стадией заболевания, выраженностью почечной недостаточности и симпто-мокомплексом заболевания.

Питание больных в стадии компенсации должно быть полноценным и обеспечивать физиологичную потребность в белках, жирах и углеводах.

Следует назначать диету, которая содержит 0,6 г белков на 1 кг массы тела больного, и дежурить обычные и разгрузочные дни. При повышении уровня креатинина в крови рекомендуют малобелковую диету 20- 25 г/сутки - 0,3 г на 1 кг массы тела.

Широко используют масла, продукты, богатые на клетчатку морковь, яблоки, свекла, безбелковый хлеб, мед, несоленое масло,

Иногда внутривенное вводят жировые эмульсии липофунгин, липомаїз и тому подобное. Необходимо контролировать водный и электролитный бадане, регулярно определять рН крови.

При применении медикаментозных средств необходимо учитывать, что выведение их Из Организму в случаях прогресса недостаточности почек может изменяться, в результате чего растет не только эффективность препаратов, но и их токсичность. Осторожно назначают антибиотики, сульфаниламиды, сердечные гликозиды, кортикостероиды, нестєроїдни, противовоспалительные средства. Внутривенные крапельно вводят дезинтоксикацийни растворы: гемодез, реополиглюкин, реомакродез и тому подобное.

Операции из пересадки почек выполняют при хронической почечной недостаточности на фоне разнообразным заболеваний почек.

Для Трансплантации используют почки живого донора или умершие. Важным условием является оптимальная иммунологическая совместимость донора и реципиента по системе ИЛИ, фактором резуса, системой HLA-DR но другими иммунологическими тестами. Донорские почки от умерших берут при условии биологической смерти в результате травм. В послеоперационном периоде важнейшим является обеспечение возобновления функции пересаженной почки, эффективная имуно-супресивна терапия, предотвращение отторжения трансплантата. Прогноз Хронической почечной недостаточности неблагоприятный.