Медицина, беременность, аборты

Фенилкетонурия: клиника, диагностика, лечение

Наследственные болезни занимают заметное место среди патологий человека : 5000 нозологических форм принадлежат к наследственным нарушениям всего в патологии человека известно 20000 нозологических форм. Благодаря развитию учения о функции геному в последние годы выявлены новые наследственные нарушения обмена веществ СПОР, и сегодня их насчитывается около 700. Особенностью наследственных нарушений обмена веществ являются глубокие биохимические расстройства, вызванные разными мутациями ядерной или митохондриальной ДНК. Клинические признаки наследственного нарушения обмена веществ достаточно долго могут носить неспецифический характер, который значительно ухудшает возможность своевременной их диагностики. Поздняя диагностика приводит к полной манифестации СПОР вплоть до инвалидизации, тогда как ранняя диагностика и адекватное лечение останавливают нарушенный метаболизм, направляя его в нормальное русло за счет патогенетической терапии. Некоторые нарушения обмена веществ стали моделью возможности влияния на экспрессию патологического гену за счет заместительной или кофакторної терапии. Фенилкетонурия ФКУ занимает особенное место среди нарушений СПОР, потому что принадлежит к категории частых наследственных болезней в Украине, достаточно легко диагностируется и имеет разработанные подходы к эффективному лечению. Но следует заметил, что не вся система помощи семьям, которые имеют детей из ФКУ, функционирует в полном объеме. Глубоких знаний врачей из диагностики, клиники и лечения ФКУ ожидают сегодня сотни семей. Именно поэтому коллектив авторов на основании многолетней практики и с учетом мирового опыта создал методические указания.

Фенилкетонурия- дефект метаболизма аминокислоты фенилаланину ФА. В норме ФА расщепляется по тирозиновому пути. Дефицит фермента фенилаланин-гидроксилази или его кофактора тетрагидробиоптерину приводит к накоплению ФА в биологических жидкостях организма. Существуют несколько клинически и биохимически гетерогенных форм ФКУ. Таким образом, ФКУ- это группа моногених рецессивных заболеваний с подобным патогенезом и клиникой. Можно выделить три главных, общих для них признаки: повышение уровня ФА в крови, моногенное аутосомно-рецессивное наследование, начало в раннем детском возрасте.

История изучения наследственных нарушений обмена начинается с 1900 г., когда Garrod выразил припущенння о наличии болезней обмена, которые передаются от родителей к детям. В 1934 г. Folling, исследуя мочу ребенка с умственной отсталостью, выявил продукты метаболизма ФА- фенилпировиноградную кислоту. Таким образом впервые была описана ФКУ фенилпировиноградная ацидурия как наследственное метаболическое нарушение, которое приводит к умственной отсталости. В 1953 г. Bickel сообщил об эффективности лечение, которое уменьшает часть клинических проявлений, которые наблюдаются при ФКУ, и предложил раннее выявление вместе с соответствующей терапией, что запобигає поражению мозга больных на ФКУ. Это навело на мысль о необходимости выявления этой болезни к появлению клинических проявлений с помощью скрининговых программ. Первым шагом на этом пути была диагностика с использованием мочевого теста, но наличие определенных трудностей сбор образцов, транспортировки к централизованной лаборатории требовала дальнейших поисков. Да, в 1959 году Guthrie предложил микробиологический метод для выявления повышенного количества ФА и других метаболитив в образцах капиллярной крови, высушенных на фильтровальной бумаге, открыв новую эру в лабораторной диагностике урожденных ензимопатий. Параллельно McCaman и Robins предложили флюориметричний метод определения ФА в сыворотке крови. Позже возникла модификация этого метода для определения ФА в сухих пятнах крови. Теперь в централизованных лабораториях мира как первый этап массового скрининга новорожденных на ФКУ используется и микробиологическая, и флюориметрична методики.

С целью раннего выявления ФКУ на доклиническом этапе во всем мире с 1963 года широко применяется скрининг новорожденных. В Харьковском межрегиональном Центре клинической генетики и пренатальной диагностики программа массового скрининга новорожденных на ФКУ проводится с 1986 года согласно приказов # 787 МОЗ СССР от 12.06.85 г. О мэрах по дальнейшему развитию медико-генетической помощи населению, #77 МОЗ Украины от 1993 г. О состоянии и мероприятиях дальнейшего развития медико-генетичної помощи в Украине.

Для биохимического контроля за содержимым ФА в крови используются методы тонкослойной хроматографии. Впервые хроматографию описал ученый-ботаник Цвет, изучая растительный хлорофилл. Для анализа аминокислот АК хроматографические методы начали использовать после открытия нингидринової реакции в 40-х годах XX столетия. В дальнейшем были разработаны и используются досегодня модификации хроматографических методов анализа АК : тонкослойная хроматография, ионнообминна хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография.

В 80-х годах XX столетия были разработанные методы молекулярной диагностики, которые позволили идентифицировать мутации, которые приводят к развитию заболевания. В настоящее время известно свыше 300 мутаций в гене, который кодирует фенилаланин-4-гидроксилазу, в результате чего развивается ФКУ или гиперфенилаланинемия ГФА. С помощью этих методов стало возможным выявление гетерозиготных носителей, что очень важно при проведении медико-генетичного консультирования.

Диагностика ФКУ основывается на данных первичного скрининга, совокупности клинических и генеалогических данных, результатах биохимического и молекулярно-генетического исследований.

Лечение детей, больных на ФКУ

Лечение наследственных заболеваний проводится путем вмешательства в разные цепи патогенеза и на разных этапах развития болезни. В зависимости от уровня биохимического дефекта, подходы к лечению наследственных болезней возводятся или к выведению любого продукта, или к компенсации: если ген не работает, то необходимо компенсировать его продукт; если ген действует не так, как надо, образовывая при этом токсичные продукты, то необходимые удаления таких продуктов и компенсация основной функции; если ген продуцирует много продукта, то излишек последнего удаляют.

Одним из наиболее распространенных подходов к лечению ФКУ есть коррекция на уровне субстрата. Субстратом в данном случае называется тот компонент еды например, фенилаланин, который подлежит метаболизму с помощью генетически детерминированного фермента при ФКУ- фенилаланин, а при наследственном заболевании его превращение нарушено. Накопление промежуточных продуктов его обмена приводит к развертыванию основных клинических признаков болезни. Диетическое обмеження- самая первая и успешная мера лечения многих наследственных болезней, в том числе и ФКУ. При ФКУ назначают диету с низким содержимым ФА. Следовательно, невзирая на отсутствие ФА-гидроксилази печенки, прерывается патогенетическое звено в развитии болезни : лечебной диетой реально предотвратить умственную отсталость ребенка, который страдает на ФКУ. Сущность лечебного харчування- исключения из рациона продуктов, которые содержат большое количество белка. Залогом успеха в лечении ФКУ является грамотно составленное меню и правильно организованное расписание питания.

Полноценная лечебная диета для больных на ФКУ формируется из двух компонентив- меню вегетарианского типа с использованием малобелковых продуктов питания и ежедневного приема лечебного продукта в виде смеси аминокислот или гидролизатив белка, которые не содержат ФА, с добавлением витаминов и микроэлементов, что замищує собой животный белок еды.

Для профилактики тяжелых проявлений заболевания нужны ранняя диагностика и диетотерапия, которая начата с первых дней жизни ребенка. Своевременно назначенная диетотерапия предупреждает развитие умственной задержки, неадекватного поведения. Ограничение ФА для больного на ФКУ необходимо на протяжении всей жизни, но после 10рокив рацион расширяется. Рекомендуется оставаться под надзором врача и после расширения диеты девушкам и женщинам в детородном возрасте; при желании стать матерью к наступлению беременности они должны опять перейти на специализированную диету и строго придерживаться ее к рождению ребенка.

Ребенок, больная на ФКУ, должна находиться под надзором врача-генетика. Назначение лечения другими специалистами может привести к стойкому нарушению состояния ребенка. Например, антибиотики, церебролизин, лецитин влекут резкое и длительное повышения уровню ФА в сыворотке крови больного ребенка. НЕ ПОЗВОЛЯЕТСЯ больным на ФКУ добавлять к пищевым кушаньям аспартам- искусственный подсластитель, который содержит сверх 50% ФА. Аспартам можно найти во многих продуктах питания : в еде, напитках, конфетах и жевательной резинке, жевательных формах витаминов, иногда в лекарствах. Его торговая позначка- Е951.

Для больного ребенка резко ограничивают ФА, что поступает с едой. С этой целью исключают продукты с высоким уровнем белка мясо, рыбу, колбасы, яйца, сыр, хлебобулочные изделия, крупы, бобу, орехи, шоколад и тому подобное. Молоко, овощи, фрукты вводят в диету, исходя из расчета ФА, который они содержат в 1г белка приблизительно 50мг ФА.

ФА является незаменимой аминокислотой, минимальная потребность в ней должна быть довольна для обеспечения нормального роста и развития ребенка.

Чем меньший возраст ребенка, тем более поступление ФА ей нужно. Допустимое количество ФА на сутки для больных на ФКУ, в зависимости от возраста, приведенная в Таблици5.

Эти данные надо брать за основу при складывании лечебного рацио-ну. Однако необходимо учитывать индивидуальную толерантность больного к ФА, что определяется во время лечения. За основной источник белка используют специализированные лечебные продукты, что про-йшли клиническую апробацию в Украине, - гидролизати белка Афенилак, Россия; Лофеналак, США или смеси аминокислот Тетрафен, Россия; Фенил-Фри, США; PKU - 1, PKU - 1mix, PKU - 2, Германия, частично или полностью освобожденные от ФА. Для больных детей первого года жизни назначают Афенилак, Лофеналак, Аналог-ХР. Эти лечебные продукты приближены за составом к молоку матери и сбалансированные за всеми пищевыми компонентами. Продукты для детей, старших от 1 года Тетрафен, Фенил-Фри, PKU - 2, содержат белковый компонент, минеральные вещества, витамины, иногда углеводы. Тетрафен рекомендуется также для беременных женщин, больных на ФКУ. До настоящего времени в нашей стране для лечения больных на ФКУ использовались только специа-лизовани продукты, изготовленные фирмами стран дальнего зарубежья. Наибольшее распространение получили смеси, что производит американская компания MEADJONSON : Лофеналак- гидролизат казеина со сниженным количеством ФА для детей первого года жизни, которая содержит углеводы, жиры, минеральные вещества и витамины; Фенил-Фри- смесь аминокислот без ФА с добавлением углеводов и небольшого количества жира для больных на ФКУ детей, старших за 1рик. Последний продукт не очень удобен в использовании для детей, старших за 2роки, поскольку мало содержит белка 20г в 100г сухого продукта, нуждается в назначении большого объема смеси на сутки, которые могут трудно переноситься ребенком.

При определении лечебного продукта родители и врачи должны иметь выбор не только потому, что каждый из них имеет свои особенности, но и потому, что не бывает двух одинаковых больных на ФКУ даже при одной и той же генетической форме болезни.

Теперь с успехом используются лечебные смеси для больных на ФКУ, созданные АОНУТРиТЕК Россия: специализированный продукт Афенилак- для детей первого года жизни, состав которого адаптирован за всеми компонентами, аналогично к заменителям грудного молока. Минеральный и витаминный состав, приближенный к женскому молоку, имеет специализированный продукт Тетрафен, предназначенный для диетического питания больных на ФКУ детей, старших от 1 года. Это смесь аминокислот с витаминами, минеральными веществами, углеводами. Углеводы входят в состав Тетрафену как смесь декстринмальтозної патоки, глюкозы, крахмалю, что значительно улучшает вкус продукта. Тетрафен содержит мини-мальну количество ФА разрешен диапазон- 0,0-0,5г на 100г азоту, хорошо растворимый в воде и имеет удовлетворительные органолептические свойства.

Детям, больным на ФКУ, назначают питание в зависимости от возраста и массы тела. При определении необходимого химического состава суточного рациона ребенка ориентируются на физиологичные вековые потребности в пищевых ингредиентах и калориях Табл.6.

Белок, за счет естественных продуктов, в диете рассчитывается, исходя из допустимого суточного количества ФА Табл.5. При этом он складывает в рационе 20-22% от вековой физиологичной нормы белка. Недостаточное количество белка дополняется за счет указанных выше специализированных продуктов. В случае, когда продукт, который используется, содержит значительное количество ФА например, в Лофеналаци- свыше 50 мг в 100 г сухого продукта, при складывании рациона поступления белка из естественных продуктов следует соответственно уменьшить.

Определение белка в рационе больного на ФКУ начинается из ви-значення допустимого суточного объема фенилаланину, который зависит от возраста и массы тела ребенка. В диетологии фенилкетонурии загальновизначено положения : 50 мг фенилаланину = 1 г белка, которая дает возможность определить количество натурального белка, которую больной может безопасно получить из натуральных продуктов.

,
где ДКБ- суточное количество белка, БПП- белок естественных продуктов, КБССП- количество белка в 100г сухого специализированного продукта.

Особенности складывания рациона для больных на ФКУ, связанные с необходимостью исключения продуктов животного происхождения. Это приводит не только к дефициту белка, но и жиру. Голов-ним источником жиров для больных является растительное и сливочное свежее и топленое масло. Растительное масло содержит полиненасичени жирные кислоты, необходимые для организма ребенка, а потому его обязательно следует добавлять к рациону. Количество жира в диете должно быть в пределах, которые обеспечивают 30-35% общей калорийности еды.

Углеводный компонент диеты корректируют включением к рациону ребенка разных овощей, фруктов, соков, сахара, а также продуктам, которые содержат крахмал. Количество углеводов в рационе больного ребенка должно обеспечить 50-60% общей калорийности.

Основным источником минеральных веществ и витаминов являются вышеупомянутые специализированные продукты.

Смесь аминокислот и гидролизати белка вводят к рациону больного ребенка постепенно. Начальные дозы складывают 1/3-1/5 от суточного количества препарата. В течение первой недели количество гидролизата белка повышают и доводят до полной дозы. Одновременно в рационе уменьшают часть белка естественных продуктов. Детям первого года жизни гидролизат белка более рационально добавлять к каждому принятию еды. Детям, старшим за 1рик, его дают 2рази на день- утром и в полдень с разными соками или сладким чаем. Специфический вкус и запах указанных продуктов может приводить к снижению аппетита у детей, появления тошноты и рвоты, а в некоторых дитей- к отказу от еды и проявлений диспепсии. В этих случаях, а также в остром периоде интеркуррентных заболеваний рекомендуется уменьшить дозу, или полностью исключить смесь из диеты на 1-3дни. Однако исключение продукта из рациона больного ребенка не должно быть длительным, потому что это может привести к белковой недостаточности.

Организация питания детей, больных на ФКУ, определяется их вековыми особенностями. В первые месяцы жизни ребенка единственным источником естественного белка есть грудное молоко или адаптированы молочные сумиши- заменители женского молока. Их количество рассчитывают, принимая во внимание суточную дозу ФА. Грудное молоко или адаптированную молочную смесь сочетают с необходимым количеством гидролизата, что разводят кипяченой водой. Общий объем полученной смеси зависит от возраста и веса ребенка.

Постепенно рацион больного расширяют: из 3-месячного возраста назначают фрукту и ягодные соки начиная из 5-10крапель, к 30-50мл на день в 2-3прийоми, в 3,5мисяци вводят фруктовые пюре. В 4-4,5мисяци вводят первый подкорм в виде овощных пюре или плодоовощных консервов без добавления молока, что выпускаются специально для детского питания.

В 5 месяцев дети начинают получать кашу из протертого саго или безбелковой крупки и кисели. С 6-7 месяцев в питание ребенка добавляют муси, которые готовятся с использованием амилопектинового крахмала, который разбухает, и фруктового сока.

Набор продуктов, характер кушаний для детей старшего возраста после 1 года жизни значительно отличается от диеты здоровых детей. В рационе преобладают овощи и фрукты благодарности зава невысокому содержимому в них ФА. Отказ от высокобелковых продуктов, включая крупяные, макаронные, хлебобулочные изделия, пов'я-зана с лимитом ФА, обедняет рацион больных детей, не дает возможность обеспечить достаточный объем кушаний и необходимую их энергетическую ценность. В связи с этим целесообразно использовать специальные безбелковые продукты, созданные на основе пшеничного или кукурузного крахмала, : безбелковые макаронные изделия, саго, крупку сагозаминника, безбелковый хлеб и кондитерские изделия кекс, специальные безбелковые крупы для приготовления первых и вторых кушаний, крахмал кукурузный, крахмал набухающий екструзивний, крахмал набухающий амилопектиновый. Последние два вида крахмала не нуждаются в тепловой обработке. При сплотке образуют пышную массу, которую можно применять для приготовления мусив, а также с целью увеличения объема других овощных кушаний. Для быстрого приготовления киселей, пудингов и супов удобно использовать новые спе-циальни малобелковые полуфабрикаты этих кушаний, выработанные на основе крахмала с добавлением разных овощных и ягодных примесей, которые созданы во ВНДи крохмалопродуктив Россия.

При указанной диете общее количество белка в рационе, как правило, не удается довести до физиологичной нормы через ограничение содержимого ФА. Однако для нормального развития ребенка калорийность рациона должна удовлетворять вековым нормам. Необходимое количество калорий больному ребенку обеспечивают за счет некоторого увеличения нормы жиров и углеводов но не более чем 10% против вековых физиологичных норм. С этой целью, кроме растительного, сливочного свежего и топленого масла используют растительный маргарин, сметану к 5-10г для заправки супов и салатов. Из сладостей, кроме сахара, позволяется употреблять мед, варение, джем. Во ВНДи крохмалопродуктив для больных на ФКУ специально созданы малобелковые конфеты наподобие помадки на основе глюкозы с добавлением разных соков.

Учитывая особенности малобелковой диеты, большое значение предоставляется качеству изготовления еды для больных детей. Она должна быть максимально разнообразной, вкусно приготовленной, иметь привлекательный внешний вид. Все это очень важно для сохранения аппетита ребенка и лучшего усвоения еды.

Диетическое лечение больных детей надо проводить под жестким контролем количества ФА в сыворотке крови. Этот показатель является главным критерием оценки эффективности лечения и должен быть в пределах 3-6мг%. В случае, если уровень ФА в сыворотке крови снижается к 2мг% или превышает 8мг%, необходимо проводить соответствующую коррекцию белка в рационе больного.

Контрольные исследования количества ФА в сыворотке крови проводят в начале ликування- 1раз на неделю, при достижении рекомендованных показникив- ежемесячно на протяжении первого года жизни ребенка. У детей, старше 1 года, при стабильных показателях исследования из определения уровня ФА можно проводить один раз на 2-3мисяци. Не рекомендуется проводить исследования, если ребенок болен или накануне не съела полностью весь назначенный рацион, поскольку результаты могут быть недостоверными.

Отмену диетического лечения надо начинать не раньше от достижения ребенком 10-летнего возраста. Расширения лечебного рациона проводят постепенно. Новые для больного ребенка продукты вводят осторожно, с одновременным уменьшением количества гидролизата белка или смеси аминокислот. Сначала вводят продукты с невысоким содержимым ФА под постоянным контролем его количества в рационе ребенка, позже в постепенно растущих количествах вводят высокобелковые продукты, после чего гидролизат белка полностью исключают из диеты больного.

Да, на протяжении 1-2 недель в рацион ребенка вводят кашу рисовую, гречневую, геркулесовую и тому подобное, приготовленную сначала на воде, а потим- на воде наполовину с молоком. Количество каши увеличивается от 50 к 200г. На третью неделю до рациона добавляют обычные макаронные изделия к 20г на сутки. На 4-ю неделю ребенку дают хлеб: сначала пшеничний- с 50 до 130г на сутки, потом житний- с 30 до 60г на сутки. На 5-й неделе ребенок может получать молоко кефир, начиная из 50мл, постепенно увеличивая объем до 350 мл на сутки. На 6-й неделе в рацион ребенка вводят постепенно м'ясо- от 30 к 80г, рибу- к 40г, яйця- не больше 1/2шт., сир- 40-50г на сутки. Рекомендуется эти высокобелковые продукты не сочетать между собой, а давать изолировано, по очереди в течение недели. Полная отмена гидролизата белка осуществляется, обычно, на протяжении 5-6 недель.

В целом, расширенный рацион для больных на ФКУ за ассортиментом продуктов мало отличается от рациона здоровых детей. Однако состав высокобелковых продуктов мясо, сыр, яйца в нем ограниченный, в связи с чем среднее потребление белка на 1кг массы тела ребенка несколько ниже от физиологичных норм для детей в возрасте 10рокив- приблизительно 1,6г/кг массы тела. При этом количество жира и углеводов можно повысить на 8-10%, а калорийность рациона должна быть в пределах физиологичных норм.

Концентрация ФА в сыворотке крови после расширения диеты не должна превышать 16 мг%. При высших показателях количество белка в рационе следует уменьшать.

Расширение лечебных рацио-нив детей, больных на ФКУ, проводят строго индивидуально, под контролем врача. В случае ухудшения общего положения, усиления возбужденности больного, нарушения сна, отмену диеты надо задержать или замедлить.

Все деть, больные на ФКУ, должны находиться под постоянным присмотром педиатра и психоневролога для осуществления строгого контроля за умственным и физическим развитием ребенка.

Если посещение медико-генетичних консультаций усложненно, для больных на ФКУ необходимо проводить заочный контроль за диетотерапией.

Для девушек, больных на ФКУ, вопрос о длительности диетотерапии и ее расширения имеет особенное значение, поскольку в дальнейшем, при желательные иметь ребенка, им рекомендуется соблюдать специализированную диету к наступлению и на протяжении всей беременности. Это значительно снижает риск рождения неполноценного ребенка у матери, что больная на ФКУ.

Диспансерное наблюдение больных на ФКУ

Врач-генетик отвечает за назначение лечения больному ребенку и дает соответствующие рекомендации родителям.

Программа диспансерного наблюдения включает регулярный контроль уровня ФА крови, систематическую оценку соматического, неврологического и психического статуса, ультразвуковое наблюдение по состоянию внутренних органов, лабораторный контроль показателей крови, ДНК-диагностику для определения характера мутации, электрофизиологичные методы исследования и тому подобное. Для своевременного осуществления консультаций и необходимых анализов мы рекомендуем следовать следующей схеме обследования ребенка Табл.1.

Врач-генетик невропатолог, психоневролог оценивает физическое развитие ребенка, неврологический статус, определяет спектр необходимых исследований. Важной является психологическая поддержка семьи ребенка, больной на ФКУ, которую должны предоставлять врачи-генетики.

Вопрос об ограничении профилактической прививки следует решать обязательным направлением на комиссию с обоснованием причин отвода.

Учитывая аппетит, пищевые привычки, обсуждая с родителями особенности питания ребенка и ее отношения к лечебным продуктам, ликар-диєтолог периодически осуществляет новый расчет лечебной диеты. Родители могут обсудить с врачом рецептуру кушаний. Если она удовлетворяет диетологические требования, кушанье может равноценно фигурировать в лечебном меню ребенка.

Контроль уровня ФА

Надежным индикатором правильного расчета диеты является уровень ФА крови Табл.2. Сбор крови удобно проводить в день консультации у врача. Содержимое ФА крови определяется количественными методами; он не должен превышать 6-8 мг% и быть ниже, чем 2 мг%. При проведении сбора крови для контроля уровня ФА следует придерживаться следующего правила: собирать кровь натощак, в одно и то же время сутки существуют суточные колебания уровня ФА в сыворотке крови.

С целью полуколичественного контроля за содержимым ФА крови используется метод тонкослойной хроматографии из сухих пятен крови. Биохимический контроль за эффективностью диетотерапии рекомендуется проводить с помощью количественного метода определения ФА крови флюориметричний метод определения ФА в сыворотке крови, высокоэффективная жидкостная хроматография. Региональные медико-генетични консультации, которые не имеют необходимого оборудования и реактивов для количественного определения ФА, могут использовать метод тонкослойной хроматографии определения ФА в сухих пятнах крови в сочетании с периодической количественной оценкой параметру, посылая сухие пятна капиллярной крови к межрегиональному медико-генетичного центру.

Целеустремленно занимаясь только диетическим лечением, многие родители не уделяют особенного внимания тома, как развивается их ребенок, какими путями она достигает тех или других знаний. Важно как можно раньше оценить способности ребенка, загодя адаптировать ее к жизни. Для этого необходимо четыре раза на год а при необходимости и чаще посещать консультации психолога. Как правило, многие дети из ФКУ, лечение которых проводилось вовремя и аккуратно, учатся в массовой школе и в дальнейшем ведут нормальную жизнь, избирая себе профессию на свое усмотрение.

Проблемы психологической адаптации семьи при выявлении у ребенка ФКУ

Учитывая то, что ФКУ является аутосомнорецесивним заболеванием, надо отметить важный в диагностике психологического статуса семьи факт- родители являются носителями патологического гену, то есть они уже имеют уязвимую психику. Поэтому внутрисемейные процессы, особенно связанные с их ребенком, воспринимаются ими на уже пораженном патологическом фоне. Очень часто такие родители разделяют жизнь семейства на жизнь к болезни ребенка и жизни после установления страшного диагноза. Чаще, у них при сообщении о болезни ребенка наблюдается реакция протеста или отрицание болезни. Они игнорируют сам факт болезни и протестируют против действия врачей, хотя при этом сами бачуть тяжесть состояния ребенка. Эта реакция тоже связана с гетерозиготным носительством. Нередко врачебные объяснения тяжелых последствий или опасности болезни приводят лишь к негативным результатам. Еще одной частой реакцией на сообщение о болезни ребенка является появление ипохондрических жалоб в родителей, развитие фобий, истероїдни реакции и неврастенический синдром, что опять-таки связано со склонностью психики к неадекватному реагированию.

После сообщения и принятия диагноза ФКУ поступает неприятная информация о длительной диетотерапии. Она включает у себя очень дорогие безбелковые препараты и назначается, как минимум, до 16 лет.

Эту проблему может разрешаться за счет объединения родителей в Ассоциацию специалистов-генетиков и семейств, которые имеют детей, больных на ФКУ, что позволяет получать спонсорские средства на приобретение лекарств.

Наконец, очень тяжелой психологической проблемой является установление диагноза ФКУ в позднем возрасте, когда заболевание уже полностью манифестировало. Принятие родителями того факта, что своевременно назначенная диетотерапия не только предотвратила бы глубоким нарушением психофизического развития а деть, как правило, уже инвалиды, но и позволила бы посещать массовые школы, может привести к глубокой депрессии с гипертрофированным чувством вины и даже к суїцидальних попыткам.

Следует заметил, что появление в семье ребенка из ФКУ- это тяжелая психотравмирующая ситуация, которая требует не только психотерапевтической коррекции, но и медикаментозной терапии родителей транквилизаторы, антидепрессанты, седативные препараты. Врачи должны при общении с пациентами не отмечать тяжесть заболевания, а только спокойно и вежливо перечислить проблемы болезни и возможные пути лечения.

Психиатрический аспект фенилкетонурии

1. Главные клинические симптомы ФКУ, которые нуждаются в коррекции врача-психиатра.

2. Интеллектуальная недостаточность разных степеней преимущественно при несвоевременно установленном диагнозе.

3. Нарушение поведения с агрессией, частыми перепадами настроения, депрессией, синдромом психомоторной розгальмованости.

4. Синдром атипичного аутизма с нарушением социального взаимодействия, общения.

5. Судорожный синдром.

6. Психозы.

Психопатологические нарушения при ФКУ- сложны, полиморфны. Степень интеллектуального дефекта колеблется от нормы к глубокой идиотии. Особенностью психического недоразвивания является фаза прогредиєнтної динамики в первые 2-3 года жизни. Потом процесс стабилизируется и постепенно появляются признаки эволютивной динамики.

Структура интеллектуального дефекта легкой степени имеет ряд особенностей : преимущественно недостаточность высших психических функций абстрактного мышления; мышление инертно целеустремлено; имеет место недостаточность концентрации и переключения внимания, снижения памяти, недоразвивание функций гностицизма, которые связаны с анализом и синтезом пространственного воображения при удовлетворительном состоянии практических навыков, эмоциональной сферы, моторики.

Тяжелые и глубокие формы интеллектуального дефекта нередко характеризуются также грубым, хотя и неравномерным, поражением эмоционально-волевой сферы, простых адаптивных поведенческих актов, инстинктивной деятельности и чаще сочетают с пирамидной и экстрапирамидной недостаточностью, неравномерным нарушением тонуса мышц и координации движений.

В большинстве больных имеет место серьезное недоразвивание языка и дефекты произношения, которые коррелируют с глубиной интеллектуальной недостаточности. Сильнее нарушена проворная функция языка, наблюдается склонность к ехолалий и персевераций.

Для ФКУ характерные нарушения в эмоционально-волевой сфере. Деть эмоционально однообразные, маловыразительные, не стремятся к эмоциональному общению с родителями и однолетками. Их деятельность недостаточно целеустремлена, имеет место слабость мотивационной сферы и интересов, однообразие при ускоренной физической и психической изнурительности. Характерные нарушения общения с близкими и однолетками, безразличие к окружению.

Психозы у больных на ФКУ наблюдались в случаях, усложненных дополнительными экзогенными и психогенными факторами, и проходили по типу кататоноподибного ступору или возбуждение, кратковременных сумрачных состояний с дисфориями.

В структуре психической патологии при ФКУ большой удельный вес занимают также астеничные и неврозоподибни нарушение: повышенная чувствительность и уязвимость, изнурительность и утомляемость, расстройства настроения типа дистимий, страхи, заикания, энурез и тому подобное. Нарушение поведения больных на ФКУ в виде психопатоподобных и в неврозоподибних реакциях нуждаются не только медикаментозной, но и психологической и психотерапевтической коррекции.

Судорожный синдром у больных на ФКУ нередко является первым манифестною признаком заболевания. Эпилептические нападения могут быть как эпизодическими, так и систематическими, что имеют тенденцию к полиморфизму. Применение антиконвульсантив без проведения диетотерапии у больных до 5-7 лет не только малоэффективное, но и может углублять пароксизмальные проявления. Противосудорожную терапию назначают в случаях стойких судорог более сложного генеза, которые не исчезают при проведении диетического лечения.

Назначение ноотропної терапии всем детям из ФКУ проводится под контролем электроэнцефалографии, поскольку большинство ноотропних средств повышают пароксизмальную активность головного мозга или усиливают иритативни проявления на электроэнцефалограмме, тесно связанные с повышенной возбудимостью и расстройствами эмоциональной сферы и поведения.