Медицина, беременность, аборты

Клиника ФКУ

В большинстве случаев деть из ФКУ рождаются доношенными, они не имеют каких-то специфических клинических проявлений, динамика показателей физического развития в первые месяцы не изменена. Первые признаки заболевания, с которыми следует обратиться к невропатологу, появляются на 4-6-ом месяце жизни. Ухудшение психомоторного развития, появление неврологической симптоматики родители чаще всего связывают с введением прикорма, перенесенными инфекционными заболеваниями, профилактическими прививками. Заболевание ребенка становится полной внезапностью для родителей и даже для врача. Но если проанализировать состояние ребенка с момента рождения, то, как правило, в анамнезе даны о повышенной возбудимости, нарушении сна, беспричинном крике или, напротив, вялость, мышечную гипотонию, стойкую опрелость, сыпь на теле. Однако эти проявления родители чаще всего связывают с нарушением выкармливания или присмотра, а в детской поликлинике ребенка наблюдают за диагнозом перинатальная энцефалопатия.

В меру роста ребенка выявляют задержку психомоторного развития, появляются сопроводительные неврологические расстройства:

O повышения сухожильных рефлексов;

O гипертонус мышц;

O симптом Грефе;

O гидроцефалия или микроцефалия.

К ранним клиническим симптомам также принадлежат:

O частая рвота, которая возникает без причин, иногда настолько выражена, что ее ошибочно расценивают как проявление пилороспазму;

O диарея;

O экзематозные изменения кожи;

O специфический запах мочи и пота затхлый, мышиный, плесневой, связанный с высоким уровнем фенилоцтової кислоты в моче и поте;

O подвижная гиперактивность в сочетании с повышенной потливостью.

Часто у детей, которые не получают лечения, выявляют микроцефалию, выступающую верхнюю челюсть с широко расставленными зубами, гипоплазию эмали, задержку роста. Дефицит тирозину, связанный с несостоятельностью к его синтезу, приводит к притеснению синтеза меланина и к уменьшению пигмента. Белокурые волосы, светлые глаза и бледная кожа наблюдаются во многих больных на ФКУ.

Изменения в психической сфере проявляются в:

O пассивности;

O слабому переключанни;

O быстрому истощению;

O замедленности реакций;

O вещественных нарушениях.

У некоторых детей наблюдаются невротические нарушения:

O повышенная возбудимость, розгальмованисть;

O эмоциональная лабильность;

O ночные ужасы, агрессивное поведение.

В старшем возрасте деть, что не получали лечения, становятся гиперактивными, у них отмечают атетоз, бесцельные движения, ритмичные покачивания. У 25% случаев у детей отмечают судороги и больше чем в 50% появляются изменения ЕЕГ.

При проведении нейросонографиї у детей раннего возраста выявляют:

O УЗ-ознаки внутричерепной гипертензии;

O умеренную вентрикуломегалию;

O УЗ-ознаки метаболической энцефалопатии.

Со временем в клинической картине на первый план выступают изменения со стороны нервной системы, что связано со вторичным, токсичным повреждением мозга. Прогредиєнтний характер заболевания позволяет предусмотреть постепенный рост тяжести структурных и функциональных нарушений.

При проведении ЯМРТ головного мозга оказываются патологические изменения белого вещества мозга, особенно в зонах смежного кровообращения в бассейнах задней и средней мозговых артерий.

При патологоанатомическом исследовании основные изменения локализуются в мозге, рядом с микроцефалией имеют место процессы демиелинизации по большей части кортикоспинальных и кортико-мозочкових ведущих путей и зрительного тракта, выраженная потеря нейронов, диффузный глиоз.

При проведении УЗД печенки оказываются диффузные изменения паренхимы печенки, которая может быть проявлением жировой инфильтрации. Эти изменения играют зачну роль в генезисе церебральных нарушений и дисбалансе липидного обмена.

Выявленные клинические признаки следует сравнивать с показателями развития здорового ребенка.

Признаки нарушений метаболизма

1. Появление симптомов заболевания в связи с изменением диеты.

2. Остановка или задержка физического развития.

3. Сильный поезд или отвращение к некоторым продуктам.

4. Кровное родство родителей.

5. Задержка умственного развития, судороги или нез'ясована смерть сибса.

6. Нез'ясована задержка развития.

7. Необычный запах видихуваного воздуха.

8. Нарушение роста волос, особенно аллопеция.

9. Микроцефалия или макроцефалия.

10. Нарушение мышечного тонуса.

11. Органомегалия.

12. Грубые черты лица, толстая кожа, ограничение подвижной суставов, гирсутизм.

Клиникогенетични особенности отдельных форм ФКУ

Классическая ФКУ- аутосомнорецесивне заболевание, вызванное мутацией гену фенилаланин-4-гидроксилази, локализованного на 12q24. У РАН локализовано больше 100 мутаций, включая замены, инсерциї, делециї.

Заболевание развивается в результате влияния на организм больших количеств ФА и продуктов его метаболизма фенил-пировиноградної, фенилоцтової, фенилмолочной кислот, фенилетиламину и других. Последние аккумулируются в организме в результате полного или частичного отсутствия фермента.

ФА и его метаболити ингибують биохимические процессы, необходимые для нормального развития мозга обмен белков, глико - и липопротеидов, транспорт аминокислот АК, метаболизм гормонов, обусловливая нарушение миелинизации нервной системы в детей, повреждения паренхимы печенки и целый ряд других метаболических расстройств.

ФА и продукты его побочных путей метаболизма влияют также на декарбоксилазу 3,4-ди-гидроксифенилаланину ДОФА, в результате чего страдает синтез норадреналина, адреналина и дофамину. В связи с этим у больных сниженная концентрация катехоламинов и повышенная чувствительность к адреналину, который отражается на больше, чем в норме, повышении артериального давления после введения адреналина. Нарушение обмена моноаминовых нейромедиаторов катехоламинов, серотонину имеют большое значение в патогенезе ФКУ. Они играют важную роль в функционировании ЦНС.

У больных на ФКУ увеличенное выделение с мочой индолоцтової и индолмолочної кислот и сниженная концентрация серотонину в крови, которая свидетельствует о нарушении обмена триптофана.

Избыточное количество ФА подавляет активность фермента тирозиназы, в результате чего нарушается образование пигмента меланина, который лежит в основе патогенеза одного из характерных симптомов ФКУ- слабой пигментации кожи, волос и радужной оболочки глаз.

Следует иметь в виду, что нарушения функции печенки играют роль в генезисе мозговых расстройств. В большинстве больных на ФКУ оказываются разные биохимические и морфологические изменения: диспротеинемия, компенсирован метаболический ацидоз, признаки белковой, жировой дистрофии печенки с нарушением окислительной и синтетической функции гепатоцита.

У пациентов из ФКУ развиваются неврологические нарушения задержка психомоторного развития с переходом в умственную отсталость, судороги, епиеквиваленти, нарушение мышечного тонуса и рефлекторной сферы, аномалии поведения и тому подобное, поражение желудочно-кишечного тракта рвота, снижение аппетита, умеренное увеличение печенки, кожи дерматиты, экзема, гипопигментация кожи и ее деривата, почек вторичная тубулопатия, обусловленная выведением патологических продуктов метаболизма, который сопровождается специфическим запахом мочи, а также другие клинические проявления. ФКУ манифестирует на первом году жизни, чаще в возрасте 2-6 месяцев.

При классической ФКУ уровень ФА в крови достигает больше 15 мг% 900-1200 мкмоль/л. В моче присутствующие продукты декарбоксилування и трансаминування ФА.

ФКУ, связанная с недостаточностью коферментов. Рядом с классической формой ФКУ описаны формы атипизма. Приблизительно у 2% детей повышенная концентрация ФА обусловленная дефектом фермента, необходимого для образования тетрагидробиоптерину. Заболевание наследуется аутосомнорецесивно. Генетический дефект локализован на 4р15.3.

В случае недостаточности дигидро-птеридинредуктази нарушается возобновление тетрагидробиоптерину ВН4, который участвует как кофактор в гидроксилуванни ФА, тирозину и триптофана, необходимых для образования предшественников нейромедиаторов катехоламинового и серотонинового ряда L -ДОФА и 5-окситриптофану. Это ведет к снижению содержимого в тканях больного гомованильної и 5-оксииндолоцтової кислот. Существенно снижается уровень фолатов в крови, что обусловленно связью обмена фолатов и биоптерина дигидроптеринредуктаза участвует в метаболизме тетрагидрофолиєвої кислоты. ВН4 синтезируется из гуанозинтрифосфату. Известны несколько ферментных дефектов, которые ведут к его дефициту. У некоторых больных может быть выявленный дефицит дигидробиоптеринсинтетази или гуанозинтрифосфатциклогидролази.

В большинстве детей болезнь практически невозможно отличить от классической ФКУ в течение первых месяцев жизни. В клинике преобладают тяжелая умственная отсталость, судороги, признаки повышенной возбудимости, спастический тетрапарез. Течение болезни прогрессирующее, нередко приводит к смерти в возрасте 2-3 лет. Оказывается при проведении массового скрининга. Высокие концентрации ФА сочетают с повышением неоптерина и биоптерина в биологических жидкостях. При дефиците биоптерин-синтетази можно выявить значительное повышение уровня неоптерина, который сопровождается снижением уровня биоптерина увеличения соотношения неоптерин/ биоптерин; у детей с дефицитом редуктази соотношения неоптерин/ биоптерин низкое.

Диагностическую значимость имеет проведение погрузочного теста из тетрагидробиоптерином: пероральное введение ВН4 в количестве 7-10 мг/кг нормализует концентрацию ФА сыворотки крови в течение 4-6 часов. Для подтверждающей диагностики используют определение активности ферментов : дигидроптеридинредуктази в печенке, лейкоцитах, эритроцитах, фибробластах кожи; активности дигидробиоптеринсинтетази- в печенке, почках, возможно, в эритроцитах; дефициту гуанозинтрифосфатциклогидролази - в печенке, лимфоцитах.

Стойка ГФА- состояние, которое сопровождается незначительным повышением ФА в крови- до 15-20 мг%. Остаточная активность ФА-гидроксилази у этих пациентов представляет 1-35%. Оказывается при проведении массового скрининга. Рядом с повышенной концентрацией ФА у детей отсутствующие симптомы, и они нормально развиваются без соблюдения специфической диеты. Показанное ограничение пищевого белка и биохимический контроль уровня ФА, мониторинг развития ребенка.

Транзиторная ГФА. Наблюдается умеренное повышение ФА в некоторых новорожденных, особенно рожденных преждевременно. После дозревания системы окисления тирозину у ребенка нормализуются уровни ФА и тирозину. Также может наблюдаться умеренное повышение ФА при отставании дозревания ФА-трансаминази и получении молока, богатого белком. При кормлении ребенка женским молоком или смесями, приближенными за белковым составом к женскому молоку, уровень ФА нормализуется.

Материнская ФКУ. Отмечено, что у женщин, которые страдают ФКУ, рождались дети с умственной отсталостью. Тяжесть поражения плода даже если он не страдает ФКУ коррелирует с концентрацией ФА в крови матери. ФА проникает через плацентный барьер и кумулюється в плаценте. У женщин, больных на ФКУ, отмечается повышенная частота спонтанных абортов, снижения массы детей при рождении, микроцефалия, умственная отсталость, врожденные пороки сердца, аномалии развития. При снижении уровня кровяного ФА у женщин 6-8 мг% к планированию беременности, частота разных аномалий у плода резко снижается. Диета должна быть обогащена тирозином 3-8 мг дополнительно, содержать незаменимые аминокислоты, витамины. Адекватная терапия может предотвратить большинства проявлений материнской ФКУ.

Тирозинемия новорожденных недостаточность n -гидроксифенил-пируватгидроксилази. Сопровождается повышением тирозину и ФА в сыворотке крови. Течение заболевания в большинстве детей бессимптомное, могут наблюдаться летаргия, нарушение питания, снижения двигательной активности. Корректируется после приема витамина С.




Похожие статьи:

Популярные записи