Медицина, беременность, аборты

Острый аппендицит

1. Острый аппендицит - неспецифический часто флегмонозно-гнойный воспалительный процесс червеобразного ростка, который возникает в результате действия чаще совокупной ряду факторов, : первичной неспецифической инфекции, изменений загальноїта мисцеврї реактивности, нарушения кровоснабжения, обусловленного дисфункцией нейрогуморального аппарата местного или общего происхождения. Срок предложен R. Fitz в 1886 г.

2. Острый аппендицит - одно из наиболее распространенных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость несколько больше у женщин, больше всего зависит от возраста и складывает В. Г. Зайцев, 1989: у детей до 1 года - 3,48 случаи на 10000 население, у детей от 1 до 14 лет - 11,4, от 15 до 59 лет - 114,9, от 60 до 69 лет - 29,7, 70 лет и старше - 15,8. Таким образом, если условно принять среднюю продолжительность жизни 60 лет, то каждый 12-15 житель до конца жизни будет лишено червеобразного ростка.

В бывшем Советском Союзе в год выполнялось в среднем 1 млн. аппендэктомий по поводу острого аппендицита, то есть одну на 230 человек. В Украине за год выполняется 200-250 тысяч аппендэктомий, в Тернопольской области 1997р. было выполнено 3050 аппендэктомий, в том числе в г. Тернополе - 1157, послеоперационная летальность 0,09% по области, 0,16% по городу.

Писляоперацйна летальность в Украине при остром аппендиците в среднем за последнее десятирччя колеблется в пределах 0,16-0,24%. Особенно поражают абсолютные цифры: 0,2% от 220000 оперируемых складывают 440 лиц!, то есть немногим больше, чем количество студентов на одном курсе Тернопольской медакадемиї.

Летальность при остром аппендиците по 10 областям Украины в 1985р. определялась следующими факторами:

· тяжестью заболевания 19,7%

· поздней госпитализацией 46,1%

· техническими ошибками

Во время операции 5,2%

· тактическими ошибками 6,8%

· дефектами послеоперационного

Лечение 7,7%

· сопутствующими заболеваниями 9,3%

· поздней операцией 5,2%

3. О существовании червеобразного ростка известно еще со времен древнего Египта. Первые описания и зарисовки ростка человека принадлежат Леонардо да Винчи 1472р. Червеобразный росток - processus vermiformis s. appendix как самостоятельный орган формируется у эмбриона длиной 60-75 мм. В новорожденного росток имеет лийкоподибну форму, что широкой основой переходит в купол слепой кишки и окончательно формируется в трубчатый орган до 7-8 года жизнь.

Особенности эмбриогенеза, анатомии и физиология червеобразного ростка, которая имеет значение для клинициста-хирурга, :

3.1. Очень редко, но встречается агенезия червеобразного ростка. Также описаны случаи, когда у одного лица были два и даже три ростка. Возможно видходження ростка не от слепой, а от восходящей кишки; дугообразный росток, который обоими концами открывается в просвет слепой кишки.

3.2. М'язева оболочка около основы ростка образует циркулярное утолщение - жом, сфинктер Робинсона. Слизистая оболочка около устья ростка образует 1-2 складки - клапан или заслонку Герлаха. Сам росток верхушкой, как известно, слепо заканчивается. Эти обчтавини могут способствовать образованию замкнутой полости с инфицированным содержимым.

3.3. В подслизистой оболочке червеобразного ростка размещается большое количество лимфоидных фолликулов - во взрослого до70- 80 на 1 см2, а общее количество на весь росток складывает 1200-1500 при размерах фолликула 0,5-1,5 мм. В цитоплазме ретикулярных клеток фолликулов часто оказываются гетерогенные включения в виде фрагментов микробных тел, хромолипидив, комплексов полисахаридов, что может обусловливать возникновение воспалительного процесса в стенке ростка. Известная, в связи с этим, второе название аппендиксу - мигдалик брюшной полости.

3.4. Кровоснабжение червеобразного ростка осуществляется a. apendicularis, которая происходит от a. ileocolica, а последняя - от a. mesenterica sup. Апендикулярна артерия считается артерией конечного типа, кровоснабжения ростка имеет четкий сегментарный характер. То есть длительный спазм или закупорка одной веточки апендикулярної артерии провоцирует адекватную зону ишемии стнки ростка, который может тоже послужить причиной возникновения воспалительного процесса.

3.5. Выделяют также четыре типа строения самой артерии червеобразного ростка : 1 Один ствол, что кровопостачає только аппендикс 1/3 случаев; 2 Один или два ствола, что кровопостачають 4/5 ростка, проксимальная 1/5 кровопостачається за счет илеоцекальной артерии 1/4 случаев; 3 Один или два ствола, что кровопостачають росток и, вместе с ним, часть стенки слепой кишки в дилянц его впадения 1/4 случаев; 4 В иных случаях есть множественные петлеподибн анастомозы между одним, двумя стволами, что кровопостачають росток и прилегающую часть кишки. Без учета этих типов перевязкой основного ствола a. apendicularis можно спровоцировать ишемический некроз части слепой кишки. При недостаточно совершенной перевязке культи ростка возможное кровотечение из нее в раннем послеоперационном периоде.

Рис. 1. Кровоснабжение илеоцекального угла.

3.6. Крововидтик от червеобразного ростка осуществляется по одноименний вен v. apendicularis в систему v. portae. это может обусловить распространение воспалительного процесса пилефлебит по последний вплоть до печенки солитарни или множественные абсцессы при усложненных формах острого аппендицита.

3.7. Главные лимфатические коллекторы червеобразного ростка - апендикулярн и илеоцекальные лимфоузлы - связаны с лимфатическими системами многих других органов - слепой кишки, правой почки и навколониркової клетчатки, желудка и двенадцатиперстной кишки, жовчевого пузыря, внутренних половых органов. Эта связь может обусловить распространение патологического процесса в обоих направлениях.

3.8. В слизистой оболочке, временами поверхностном эпителии размещены аргентофильни клетки Кульчицького, которые, по мнению многих исследователей, продуцируют гормонально активный инкрет, что принимает участие в регуляции проворной деятельности самого ростка и вообще кишкивника. Наверное потому у многих лиц после аппендэктомии в послидуючому имеет место склонность к закрепив.

3.9. Нервы червеобразного ростка имеют в своем составе волокна как симпатичные, так и парасимпатические и происходят из солнечного, верхньобрижового и крестцового переплетений. Как в нших отделах кишкивника они образуют два основных сплетння - м'язеве ауербахивське и подслизистое мейснеривське. Но, в отличие от других отделов кишкивника, количество нервных элементов на единицу поверхности ростка приблизительно втрое больше. Это может обусловить особенность индивидуального субъективного восприятия отдельными личностями воспалительного процесса в ростке - первичная локализация боли в эпигастральном участке, особенность распространения боли, выраженность и проявления диспептичного синдрома и тому подобное.

4. Хирургическая анатомия органа или участка.

Илеоцекальный угол - конечный отдел подвздошной кишки, слипк кишка с ченрвоподибним ростком, начало восходящей кишки, - как правило проектируются на брюшную стенку в правом здухвинний участке.

Рис. 2. Анатомия илеоцекального угла.

Брюшная стенка в здухвинний участке состоит из следующих слоев:

1 Кожа и подкожная жировая клтковина из сткою кровеносных сосудов и кожных нервов.

2 Поверхностная фасция, является продолжением поверхностной фасции живота, прикрепляется к гребню подвздошной кости и пупартовой связки, делящийся на два листка - поверхностный глубокий. Последний - фасция Томпсона, - достаточно выраженный, крепкий, иногда ошибочно может быть принят за апоневроз.

3 Собственная фасция, непосредственно около опаневрозу, тонкая.

4 Апоневроз внешнего косого мышце живота.

5 М'язевий слой - внутршний косую и поперечную мышцы живота, между которыми, пронизывая их, проходят два главных нервных ствола nn. ileoinguinalis, ileohypogatricus.

6 Поперечная фасция живота.

7 Передочеревинна клетчатка.

8 Париєтальна брюшина.

Кровоснабжение этого участка осуществляется за счет указанных поверхностных и глубоких aa. Epigastrica inf., circumflexa ilei profunda сосудов. Лимфовидтик происходит в основном в паху и, частично, подподмышечные лимфатические узлы поверхностно и в межреберных, пояснице, клубу глубоко.

9 Важно, что в связи с инервациєю брюшной стенки в подвздошном участке за счет нижних межреберных, поясничных, клубовопидчеревного и клубовопидпахового нервов, возможное появление напряжения брюшных мышц не только как признак воспалительного процесса в брюшной полости, но и в результате базального плеврита, нижньодольової пневмонии.

Поскольку ход указанных нервов наискось сверху вниз и извне досередини, то более рациональн в этой дилянц кос и косопоперечни лапаротомные доступы.

Слепая кишка и червеобразный росток в большинстве случаев размещаются в правой клубовй ямке. Но ее положение вместе с ростком, положение самого ростка значительно варабельни, что есть пдставою для розумння особенностей клничних проявлений острого аппендицита и его осложнений.

Рис. 3. Варианты размещения слепой кишки.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки следующие:

1 Высокое, или печеночное положение - 2-11%.

2 Низкое, или тазовое положение - 16-30%.

3 Жидких положения: левостороннее, посредине живота, в левом подреберьи, в мешке килы и др.

Рис. 4. Левостороннее размещение червеобразного ростка.

Червеобразный росток, как правило, отходит от задневнутреннего сегмента купола слепой кишки на 2-3 см книзу от илеоцекального перехода в мисц восхождение трех teniae. Различают пять основных положений розмщення червеобразного ростка по отношению к слепой кишке:

1 Нисходящее каудальне положение - 40-50%.

2 Боковое латеральное положение - 25%.

3 Внутреннее медиальное положение - 17-20%. Топографическая близость ростка к тонкой кишке и органам малого таза нердко определяет то, что острый аппендицит симулирует их воспаление аднексит, цистит, энтерит. Такое положение обусловливает образование отмежеванного бокового инфильтрата абсцессов при деструктивном аппендиците. Клинически острый аппендицит при этом положении симулирует энтерит, а при деструктивных формах создает благоприємни обстоятельства для возникновения разлитого перитонита, межпетлевого инфильтрата абсцессов.

4 Переднее вентральное положение - 8-15%. Для него характерное образование переднего пристинкових инфильтрата абсцессов.

5 Заднее ретроцекальне, дорзальне положение - 9-13%. При этом росток направляется в восходящем направлении, иногда дсягаючи правой почки, даже печенки, острый аппендицит может симулировать почечную колику, пиелит, паранефрит. Заднее положение бывает:

5.1. Внутриочеревинне

5.2. Внутристинкове интрамуральное

5.3. Позаочеревинне

Рис. 6. Ретроцекальне размещения червеобразного ростка.

Рис. 7. Ретроперитонеальное размещение червеобразного ростка.

5. Этиология острого аппендицита.

Каждая из общеизвестных в прошлом теорий возникновения острого аппендицита : застоя и закрытых полостей Дьелафуа, глистної инвазия Рейндорфа, ангионевротическая Риккера, инфакцийна Ашофа, мигдалика брюшной полости Г. А. Давидовського, функциональной зависимости от баугинивої заслонки пилоруса и. и. Грекова, фазового развития воспалительного процесса и. Д. Аникина - не может объяснить возникновение и развитие патологического процесса в конкретном случае острого аппендицита.

На сегодняшний день большинством хирургов принято считать, что острый аппендицит есть неспецифическое инфекционное зажигательное заболевание червеобразного ростка, которое возникает на фоне измененной общей и местной реактивности организма в тех зонах ростка, в которых наявнидистрофични изменения тканей. Последние, как правило, являются результатом нарушения кровоснабжения - ишемии - соответствующих зон или целого ростка в ответ на нервно-регуляторные кортико-висцерального, висцеро-висцерального или аутовисцерального происхождение спазмы апендикулярної артерии или ее тромбоза.


Кортико-висцеральни Висцеро-висцеральни

Аутовисцеральни самого ростка

Нейро-регуляторные нарушения

Сосудистые и м'язеви спазмы, тромбоз, эмболия веток апендикулярної артерии

Острый

Аппендицит

Нарушение общей и местной реактивности

Активизация неспецифической инфекции кишечная палочка, энтерококк и тому подобное

Ишемия и трофические нарушения зон или самого ростка

6. Патогенез острого аппендицита.

Имеющийся воспалительный процесс в червеобразном ростке может развиваться следующими направлениями:

1. Воспалительный процесс из или, чаще, без лечения не переходит в деструктивную незворотню стадию и регрессирует или без последствий, или с трансформацией во вторичный хронический аппендицит.

2. Воспалительный процесс прогрессирует с образованием деструктивной незворотньої стадии. И, если не выполняется аппендэктомия, с появлением осложнений :

2.1. Апендикулярного инфильтрата разных локализаций, который из или без лечения может регрессировать с трансформацией в кишклву норицю и вторичный хронический аппендицит или прогресуватиз трансформациєюв апендикулярнии абсцесс.

2.2. Последний трансформируется во вторичный хронический аппендицит или перфорирует в свободную брюшную полость с трансформацией в разлитый гнойный перитонит или перфорирует в полость кишкивника - само вылечивание или тоже вторичный хронический аппендицит.

2.3. Перфорации ростка и возникновение разлитого гнойного перитонита или отмежеванного абсцесса.

2.4. Пилефлебиту при апендикулярному абсцессе или перитоните, чаще эмпиеме, который, прогрессируя, трансформируется в гнойный тромбофлебит, одиночные или множественные абсцессы печенки, сепсис.

7. Классификация острого аппендицита.

7.1. Клиническая классификация В. и. Колесов, 1959:

и. Острый, простой поверхностный аппендицит:

А без общеклинических признаков и с выраженными, быстро исчезающими, местными проявлениями;

Б с незначительными общеклиническими признаками и выраженными, местными проявлениями заболевания;

ии. Деструктивный аппендицит флегмонозный, гангренозный, перфоративний

А с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;

Б с тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

иии. Усложненный аппендицит:

А с апендикулярним инфильтратом;

Б из апендикулярним гнояком абсцессом;

В с разлитым перитонитом;

Г с другими осложнениями пилефлебит, сепсис -

Является базовой, - в послидуючому многократно дискутировалась и сейчас в клинической практике приобрела более короткую, общеупотребительную форму:

и. Острый простой аппендицит.

ии. Острый деструктивный аппендицит:

1. С местным неотмежеванным перитонитом.

2. Усложненный

А апендикулярним инфильтратом разной локализации;

Б апендикулярним абсцессом разной локализации;

В разлитым гнойным перитонитом;

Г пилефлебитом;

Д абсцессами печенки;

Е сепсисом.

Патологоанатомические изменения, которые наблюдаются при остром аппендиците в червеобразном ростке можно классифицировать следующим образом А. и. Абрикосов, 1957:

и. Катаральный - поверхностный аппендицит, первичный аффект.

ии. Флегмонозный аппендицит:

Граф-логична структура патогенеза острого аппендицита

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

ПРОСТОЙ

АППЕНДИЦИТ

ДЕСТРУКТИВНЫЙ

АППЕНДИЦИТ

Перфоративний разлит гнойный перитонит

Регрессирует без последствий или переходит во вторичный хронический аппендицит

Аппендэктомия

Апендикулярний инфильтрат

Абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печенки, сепсис

Виздоровлення

Виздоровлення

Консервативное лечение

Без лечения

Аппендэктомия - виздоровлення

Виздоровлення

Апендикулярний абсцесс

П/об осложнение постапендикулярний инфильтрат, абсцессы брюшной полости, разлитый перитонит

Злукова кишечная непроходимость

Вторичный хронический аппендицит

Раскрытый

Кишечная нориця

Виздоровлення вторичный хронический аппендицит

Перфорация

В свободную брюшную полость

В полость кишкивника

Разлитый перитонит

Виздоровлення вторичный хронический аппендицит


1. Простой флегмонозный аппендицит.

2. Флегмонозно-язвенный аппендицит.

3. Апостематозний аппендицит:

А без перфораций

Б с перфорацией

иии. Гангренозный аппендицит первичный, вторичный:

А без перфорации

Б с перфорацией

При катаральном аппендиците простому Рис. 8. Катарально изменен червеобразный росток. росток гиперемированный с выраженным сосудистым рисунком, брыжейка не изменена. При пальпации он мягкий или умеренно напряженный, в просвещении часто находят каловые камни. На разрезе в полости ростка находят слизь, кал, каловые конкременты, острицы и тому подобное. Слои стенки его четко дифференцируются, слизистая оболочка несколько набряклая, гиперемированная, с точечными кровоизлияниями, подслизистый и мышечный слои не изменены или несколько набряклые. Рис. 9. Микроскопическая картина при остром катаральном аппендиците. Гистологические изменения или отсутствующие или минимальные: венозный или артериальный стаз, повнокрив'я, отек слизистой или подслизистой, склероз и липоматоз подслизистой и м'язевої оболочек.

При флегмонозном деструктивном аппендиците Рис. 10. Флегмонозный изменен чкрвоподибний росток. червеобразный росток увеличенный, утолщенный, напряженный, красный, временами багряный и даже землистый. На утолщенной гиперемированной сочистий висцеральний брюшине есть фибринни наслоение. Брыжейка ростка в большинстве случаев набряклая, утолщенная, гиперемированная, розрихлена, редко брыжейка бывает не измененная. В просвещении ростка гнойная, временами геморрагическая с каловым запахом жидкость. Стенка ростка утолщена, слои плохо или не дифференцируются, слизистая оболочка набряклая, багряно-красная, из виразкуванням. Возможное дежурство измененных и неизмененных участков, процесс может переходить на стенку слепой кишки. Гистологически Рис. 11. Микроскопическая картина при остром флегмонозном аппендиците. определяют вогнищеву или диффузную лейкоцитарную инфильтрацию всех слоев стенок, с очагами некроза. Нередко наблюдают мезентериолит, периапендицит с лейкоцитарной инфильтрацией, отеком, тромбозом.

Морфологически гангренозный деструктивный Рис. 12. Гангренозно изменен червеобразный росток. аппендицит разделяют на первичный 1-6%, когда процесс начинается из тромбирования сосудов брыжейки, и вторичный 94-99%, когда некроз является следствием прогресса флегмонозного процесса. Он может быть вогнищевим, с перфорацией, сегментарным или тотальным. Стенка ростка дрябла, утонченная, грязно-серого цвета, легко разрушается. В просвещении ростка грязно-серая, с резким неприятным запахом жидкость. Слизистая оболочка не дифференцируется, структура остальных слоев тоже. Гистологически в зоне некроза отсутствующие структурные элементы, резко выраженные кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтрация, очаги гомогенных масс, тромбовани сосуда.

Рис. 13. Микроскопическая картина при остром гангренозном аппендиците.

Перфоративний аппендицит осложнения деструктивных форм - нарушенная целость стенки в результате гнойно-некротического процесса. Перфоративний отверстие может быть почти невидимый микроперфорация, но бывают и больших размеров, через который могут выпадать в свободную брюшную полость каловые камни. Морфологическая и гистологическая картины идентичны к таким при деструктивных формах.

8. Описание клинической картины острого аппендицита.

8.1. Субъективные функциональные признаки жалобы, история заболевания, история жизни, опроса по органам и системам.

8.1.1. Боль в животе - наиболее частый и характерный признак. Начало - острый, иногда при внезапной закупорке ростка внезапный. Локализация - правый здухвинна участок во многих случаях - эпигастральный участок в начале, в послидуючому боль перемещается в правый здухвинну участок или другую, в зависимости от варианта локализации слепой кишки и червеобразного ростка - епигастральниа фаза - симптом Волковича-Кохера. ирадиация - из правого здухвинної участка иногда в участок пупка, реже в епигастральму, чаще отсутствующая. Характер - боль постоянна реже сначала схваткообразный, прогрессирующий по интенсивности. Субъективное уменьшение интенсивности предварительно интенсивной боли может быть проявлением деструкции ростка. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, движениях в кульшовому суставе, поясничном отделе хребта. Интенсивность боли может быть неадекватной степени деструкции ростка.

8.1.2. Диспептичний синдром: тошнота - частая, но не постоянная, умеренно выраженная, предшествует и сопровождает боль, рвота - тоже не постоянная, умеренная, одно-дво разовая, желудочным содержимым; задержка газов, редко задержка стула; иноди при тазовом положении ростка возможный, напротив, одно-дво разовый жидкий стул, а при ретроцекальному, ретроперитониальному положении - дизурични признаки; ощущение сухости в рту.

8.1.3. Общие признаки: снижение аппетита, умеренное повышение температуры тела, общая слабость, недомогательства умеренно выражены.

8.2. Объективные признаки выявлены при объективном физикаль-ному обследовании.

8.2.1. Общие: при поступи - ограничение движений в правом кульшовому суставе - больной тянет правую ногу, поддерживает правой рукой здухвинну участок, в кровати чаще лежит на правой стороне из кое-что согнутой в куьшовому суставе правой ногой.

- Язык - чаще разной степени сухой и обложенный;

- Температура тела - умеренно повышенная до 380С, постоянная;

- Ректальная температура - повышенная больше чем на один градус от температуры тела симптом Ленандера.

- Пульс - адекватна повышению температуры тела тахикардия.

8.2.2. Местные:

- ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки в правом здухвинний участке, правой половине живота;

- гиперстезия кожи в правом здухвинний участке;

- напряжение мышц передней брюшной стенки в правом здухвинний участке, правой половине живота при поверхностной пальпации, часто в сочетании с повышенной чувствительностью, умеренной болючистю;

- выражена локальная боль при глубокой пальпации в правом здухвинний участке, иногда из ирадиациєю в параумбиликальную, эпигастральную участки;

- ослаблены перистальтические шумы при аускультации живота;

- позитивные апендикулярни симптомы:

Ровзинга - появление или усиление имеющейся боли в правом здухвинний участке в результате поштовхоподибних раздражений передней брюшной стенки при перетисканной сигмовидной кишке в левом здухвинний участке. Причиной боли принято считать резкое перемещение толстокишечного содержимого в направлении к слепой кишке и воспаленному червеобразному ростку; Рис. 14. Симптом Ровзинга.

- Образцова - усиление боли в правом здухвинний участке при пальпации при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги; Рис. 15. Симптом Образцова.

Ситковського - возникновения или побилення боли в правом здухвинний участке при перемене положения больного из лежачого на спине в лежаче на левой стороне; Рис. 16. Симптом Ситковського.

Бартом'є-Михельсона - усиление боли при глубокой пальпации в правом здухвинний участке в лежачому положении больного на левой стороне; Рис. 17. Симптом Бартом'є-Михельсона.

- позитивные симптомы раздражения брюшины в правом здухвинний участке:

Кашлевой Черемського-Кушниренко - появление или усиление боли при кашле;

Щоткина-Блюмберга - усиление боли при резком вычитании пальцев после предыдущего мягкого нажатия на переднюю брюшную стенку боль резкой декомпрессии;

Воскресенського рубашки - появление резкой боли при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от правой или левой реберной дуги к правому здухвинної участку по натянутой рубашке больного; Рис. 18. Симптом Воскресенського.

Роздольського - появление или усиление боли при дозированном постукивании по передней брюшной стенке.

Раздражение париєтальної брюшины при остром аппендиците возможно также выявить при помощи симптома Кримова - боль при введении пальца во внешнее кольцо пахового канала, Думбадзе - боль при введении кончика пальца в пупочное кольцо, появления или усиления боли при пальпации правого и заднего сводов влагалища при влагалищном исследовании у женщин или передней стенки прямой кишки при пальцевом ее исследовании у мужчин.

Наличие, выраженность и характер локализация приведенных субъективных и объективных клинических признаков и симптомов зависят от клинической формы острого аппендицита, вариантов положения червеобразного ростка у конкретного пациента и индивидуальных особенностей каждого больного. Диагноз определяется на основании совокупности характерных клинических признаков.

Клиническая характеристика атипичных форм острого аппендицита :

- ретроцекальний, ретроперитониальний аппендицит встречается у 9-21% случаев, характеризуются несколько меньшей интенсивностью боли в правом здухвинний участке, возможной ирадиациєю боли в поясницу, участок половых органов, праву паховую, правое бедро. При объективном обследовании определяется сравнительно меньшая болючисть, менее выраженное напряжение мышц брюшной стенки в правом здухвинний участке и, в то же время, боль в поясничном участке, в зоне треугольника Петита симптом Яуре-Розанова, напряжение мышц и позитивные признаки раздражения брюшины там же симптом Габая. При заочеревинному размещении ростка возможно наблюдать умеренные дизурични признаки у больного, позитивный симптом Пастернацького справа, а в моче определить свежие меньше и выщелочены больше эритроциты в небольшом количестве.

- тазовый аппендицит - чаще встречается у женщин. В зависимости от размещения червеобразного ростка по отношению к мочевому пузырю, прямой кишке, матке и ее дополнениям возможно наблюдать у больного дизурични признаки, одноразовый или повторный жидкий стул, тенезми, боль при пальпации над паховой связкой и лобком, болючисть и инфильтрация при пальпации сводов влагалища, шейки матки, передней стенки прямой кишки при влагалищном и пальцевом исследованиях.

-медиальний мезоцелиакальний аппендицит - жидкая форма, клиническая картина объясняется ранним увлечением в воспалительный процесс петель и брыжейки тонкой кишки и характеризуется большей интенсивностью боли, ранним появлением пареза кишкивника, более тяжелым общим положением больного, распространением боли и напряжение мышц брюшной стенки и признаков раздражения брюшины в параумбиликальный участок.

- левосторонний аппендицит - обусловленный или излишне подвижной и продленной слепой кишкой, или полным или частичным обратным положением внутренностей и характеризуется теми же клиническими признаками, что и при обычной локализации ростка, только слева.

При всех клинических формах острого аппендицита в перебизи заболевание принято различать:

- эпигастральную фазу - начальная, на протяжении 2-4-х часов, как правило, боли ощущения локализуются в эпигастральном участке, часто ассоциируются с более выраженным диспептичним синдромом, выраженная в большинстве случаев, бывает отсутствующая.

- фаза локальных проявлений - через 4-6 часов от начала заболевания, клиническая картина зависит от варианта размещения червеобразного ростка, наиболее выраженная.

- фаза осложнений - через 12-48 часов от начала заболевания. Наиболее типичными и опасными прогностически есть следующие ускладнання: апендикулярний перфоративний разлитый перитонит см. раздел Перитонит, апендикулярний инфильтрат, апендикулярний абсцесс, пилефлебит, абсцессы печенки, сепсис.

Апендикулярний инфильтрат - следствие острого деструктивного аппендицита; являет собой зажигательный конгломерат органов брюшной полости - деструктивно измененный росток, петли тонкой кишки, сальник, стенка слепой кишки, матка с ее дополнениями, стенка мочевого пузыря - слипнувшихся между собой и с париетальною брюшиной. Инфильтрат встречается в 0,3-1,5% больных с острыми деструктивными аппендицитами, чаще у женщин, у больных старше 50-60 лет. Клинически апендикулярний инфильтрат оказывается на 3-4-5 сутки от начала заболевания. Субъективные признаки:

- перенесенный приступ острого аппендицита несколько дней тому назад с послидуючим улучшением общего положения.

- умеренная, незначительная постоянная боль в правом здухвинний участке, который может кое-что усиливаться при движениях, кашле. Объективные признаки:

- субфебрильная температура тела к 38-38,50С

- адекватна температуре тела тахикардия

- чаще в правом здухвинний участке или в другой, в зависимости от локализации и положения червеобразного ростка у конкретного пациента на фоне в разной мере выраженных напряжение мышц брюшной стенки и зажигательных признаков раздражения брюшины чаще незначительных или отсутствующих пальпаторно определяется опухолевидное образование неправильной формы, с более-менее четкими контурами, не совсем гладкой поверхневю, плотный, мало - или неподвижный, болезненный, размером 3-4 до 10-12 см.

- такое же опухолевидное образование возможно определить при влагалищном или ректальном исследовании.

- умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, некоторым увеличением ШОЕ.

Дифференциальный диагноз апендикудярного инфильтрата иногда необходимо проводить с опухолями слепой кишки, туберкулезом или актиномикозом, болезнью Крона.

Апендикулярний абсцесс - гнойник брюшной полости, которая возникает как результат прогресса зажигательного инфильтрата на фоне или без соответствующего лечения. Признаки абсцедування инфильтрата:

- усиление и распространение локальной боли субъективно и объективно;

- ухудшение общего положения повышения температуры тела, недомогання, интоксикация;

- гектична температура тела при погодинному измерении, временами лихорадка;

- появление или рост признаков раздражения брюшины в зоне инфильтрата;

- возможное появление симптома флюктуациї при пальпации инфильтрата через переднюю брюшную стенку или при влагалищном ректальном исследовании;

- выраженный рост лейкоцитоза и сдвигу лейкоцитарной формулы влево;

- признаки наличия абсцеса брюшной полости при ультразвуковом обследовании.

Пилефлебит гнойный, абсцессы печенки - тромбофлебит апендикулярної вены, которая распространяется на систему вены ворот вплоть до ее внутрипечинкових разветвлений; возможен отрыв инфицированных тромбов-эмболов, миграция их в печенку с образованием солитарного или множественных абсцессов. Это одно из самых грозных осложнений острого аппендицита с высокой летальностью. Пилефлебит встречается у 0,15-1,3% случаев, летальность достигает 50-80%.

Клинические признаки:

- возникают остро, чаще или на 3-5 сутки после операции, или через 2-3 недели;

- общее положение тяжелое, лицо бледное, суб- или иктерическая склера, кожа, постоянная умеренная боль чаще в правой половине живота, правом подреберьи, резкая общая слабость;

- температура тела к 39-400С, интермитуюча, с выраженной лихорадкой, проливным запотеванием. Пульс част, слаб;

- живот умеренно раздут, мягок, незначительно болезнен, признаки раздражения брюшины негативны;

- печенка более или менее увеличенная, болезненная при пальпации, позитивный симптом Ортнера, иногда увеличенная селезенка;

- высокий, нейтрофильный лейкоцитоз 15-30х109 с выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, гипербилирубинемия;

- в правой плевральной полости нередко появляется реактивный экссудат, который верифицируется рентгенологически или УЗД.

- наличие признаков абсцесса печенки при УЗД.

Особенности хода острого аппендицита у детей:

- встречается редко, в связи с тем, что аппендикс к 7-летнему возрасту имеет лийкоподибну форму и недоразвитый лимфоидный аппарат;

- боль выраженной интенсивности, постоянная, не четко локализованная, больше распространенная по всему животе;

- больше выраженный и постийниший диспептичний синдром - тошнота, рвота, жидкий стул;

- быстрее появляются признаки общей интоксикации - повышения температуры тела к 38-400С, общая слабость, адинамия, дегидратация, лейкоцитоз к 12-16х109 с сдвигом влево;

- наблюдается тенденция к более быстрому развитию воспалительного деструктивного процесса в аппендиксе и распространения его в брюшной полости недоразвитый большой сальник;

- дифференциальный диагноз чаще придется проводить из миокардитами, глистною инвазией, острым мезаденитом, гематогенным пневмококковым перитонитом, капилляротоксикозом.

У лиц преклонного и старческого возраста особливост хода определяются сниженной реактивностью организма и склонностью к быстрым деструктивным изменениям в аппендиксе:

Субъективные боль в животе, диспептичний синдром и объективные повышения температуры тела, локальная боль, напряжения мышц брюшной стенки, раздражения брюшины признака острого аппендицита выражены умеренно или слабо, а в то же время воспалительный процесс в аппендиксе часто наблюдается в деструктивной стадии, то есть клиническая картина заболевания не отвечает паталогоанатомичним изменениям в аппендиксе.

Лейкоцитоз в периферической крови меньше выражен или, даже, нормальный при выраженном сдвиге лейкоцитарной формы влево.

У беременных особенности хода определяются особенностями развития и возможными осложнениями беременности в зависимости от сроков последней триместров:

Первый триместр - ход острого аппендицита при неускладнений беременности в большинстве случаев типичный. Дифференцировать придется со следующими осложнениями беременности : ранний токсикоз беременной, самовольный аборт, внематочная беременность. Верификация диагноза возможна на основании анализа результатов акушерского анамнеза, влагалищного исследования, пункции заднего свода влагалища, ультразвукового исследования органов таза;

Второй триместр - ход острого аппендицита, как правило, типичный;

Третий триместр - при неускладнений беременности в связи с возможным смещением слепой кишки с аппендиксом беременной маткой к верху, розтягненням ею передней брюшной стенки, возможная диспозиция боли в животе при остром аппендиците, затруднення в определении напряжения брюшных мышц, признаков раздражения брюшины. Рис. 19. Положение слепой кишки в разные сроки вагтности. Наиболее достоверную информацию возможно получить при пальпации пациентки в положении на левой стороне. Дифференцировать острый аппендицит придется с правосторонним пиелитом беременной, поздними токсикозами, преждевременными родами. Для верификаций диагноза используется ультразвуковое исследование почек, мочевыводящих путей органов таза, катетеризация сечовода, исследование мочи.

9. Лабораторные и инструментальные обследования.

Для верификации диагноза острый аппендицит наиболее часто в клинической практике используются:

- общий анализ крови - наиболее характерным изменением считается нейтрофильный лейкоцитоз из более или менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево появлением молодых форм нейтрофильных лейкоцитов при деструктивных формах острого аппендицита.

- общий анализ мочи - нормальный при простом и с неспецифическими признаками интоксикации при деструктивном остром аппендиците. Кроме указанных для верификации острого аппендицита в отдельных случаях возможно викрристовувати обзорную рентгенограмму органов брюшной полости, измерения контактной температуры кожи или теплограму передней брюшной стенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароцентоз, лапароскопию. Рис. 20,21. Лапароскопическая картина при остром аппендиците.

10. Дифференциальный диагноз. В большинстве случаев диагностика острого аппендицита не представляет особенных трудностей. Но в то же время, принимая во внимание большую заболеваемость, неспецифичность большинства объективных и субъективных признаков этого заболевания с одной стороны и то обстоятельство, что часто первичный обзор больного проводится врачом общего профиля из второго, диагностические ошибки встречаются в среднем у 10-15% случаев. Чаще всего острый аппендицит придется дифференцировать с заболеваниями органов грудной клетки базальная плевропневмония, инфаркт миокарда, межреберная невралгия, брюшной полости острый гастрит, флегмона желудка, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, прорывная язва, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, острый дивертикулит, острые заболевания внутренних женских половых органов, органов заочеревинного пространства мочекаменная болезнь, пиелонефрит, пояснично-крестцовый радикулит, розшаровуюча аневрижма аорты, инфекционными заболеваниями пищевая токсикоинфекция, острый энтероколит, эпидемический гепатит, опоясывающий лишай и ряд других заболеваний сахарный диабет, капилляротоксикоз, свинцовая колика и тому подобное.

10.1. Правобични базальная плевропневмония, базальный плеврит - при этой патологии может определяться рефлекторное напряжение мышц в верхних отделах передней брюшной стенки, необходимость дифференцировать возникает чаще в случае высокого печеночного положения аппендикса. Диагноз базируется на выявлении объективных данных плевро-легеневої патологии, рентгенологических признаков при обзорной ренгенографиї органов грудной клетки.

10.2. Инфаркт миокарда, епигастралгична форма - дифференцировать придется при выраженной эпигастральной фазе хода острого аппендицита, печеночном положении ростка. Наличие гемодинамических нарушений, изменений при аускультации сердца, изменений на ЭКГ, при ехокардиоскопиї позволяют верифицировать диагноз.

10.3. Межреберная невралгия правых нижних 8-и2 нервов иногда может провоцировать боли в животе, напряжение брюшных мышц, но для нее не характерный диспептичний синдром. Паравертебральная блокада, ликвидуючи боль позволяет верифицировать диагноз.

10.4. Острый гастрит, пищевая токсикоинфекция - дифференцировать чаще необходимо при выраженной клинике в эпигастральной фазе острого аппендицита, реже при восходящем положении ростка. Отличаются от острого аппендицита постоянной локализацией процесса в эпигастральном участке, доминирующим в клинической картине диспептичним синдромом тошнота, многократная рвота, на фоне высокой более 380С в начале заболевания температуры тела, лихорадки, нередко пронос. Верификация диагноза возможна с помощью эпидемиологических данных, бактериологического исследования, гастроскопий.

10.5. Флегмона желудка - жидкое заболевание. Дифференциация базируется на наличии у больного характерной для флегмоны желудка триады признаков : интенсивная режущая боль в эпигастральном участке, верхней половине живота, повторная истощающая рвота, высокая температура тела с лихорадкой в ассоциации с быстрым развитием тяжелой интоксикации, септического состояния. Верификация возможна при помощи гастроскопии, лапароскопии.

10.6. Обострение язвенной болезни, предпрорывная язва желудка, двенадцатиперстной кишки, прикрытая перфорация - затруднення при дифференциации встречаются при выраженной клинике острого аппендицита в эпигастральной фазе, восходящем положении ростка, при подобной на симптом Волковича-Кохера первичной эпигастральной локализации боли с послидуючою диспозицией его в правый здухвинну участок при прикрытой перфорации язвы в связи с перемещением агрессивного дуоденального или желудочного содержимого по правому боковому каналу к здухвинной участку.

Дифференциация базируется на наличии у больного язвенного анамнеза, верификация диагноза возможна на основании результатов гастродуоденоскопий, определения наличия свободных газа и жидкости в брюшной полости клинически исчезновение печеночной тупости, притупления перкуторного звука над видлогими местами брюшной полости, нависания передней стенки прямой кишки, рентгенологически серповидная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы или при УЗД, лапароцентезе наличие желудочного или дуоденального содержимого в брюшной полости, лапароскопии;

10.7. Острый холецистит - подобная клиническая картина возможна как при печеночном восходящем положении червеобразного ростка, так и при низком размещении жовчевого пузыря. Дифференциация базируется на основании наличия у пациентки жовчокам'яної болезни в анамнезе и ирадиациї боли в правую лопатку, правое надпличчя, желтухи. Верификация диагноза возможна на основании результатов УЗД размер жовчевого пузыря, толщина стенки, характер содержимого, изменения печенки, жовчевих протоков.

10.8. Острый панкреатит - подобная клиничка возможна при медиальном размещении червеобразного ростка, выраженной клинике в эпигастральной фазе острого аппендицита. Верификация диагноза базируется на результатах исследования мочи и крови гиперамилазурия, гиперамилаземия, ультразвукового исследования, лапароцентеза.

10.9. Острая кишечная непроходимость странгуляционная, обтурационная, инвагинация - напоминает клинику апендикулярна колика, выражен диспептичний синдром при остром аппендиците, апендикулярний инфильтрат.

Верификация диагноза возможна при помощи обзорной рентгенограммы органов брюшной полости наличие чаш Клойбера, ультразвукового исследования, ирригоскопии, иригографиї, лапароскопии.

10.10. Острый мезентериальный тромбоз - верификация возможна на основании наличия микро - редко макро- ректорагиї, результатов УЗД, лапароскопии, аортомезентерикографиї.

10.11. Острый дивертикулит Меккеля - клиника почти идентичная, диагноз верифицируется во время оперативного вмешательства.

10.12. Острые заболевания женских внутренних половых органов апоплексия яйника, нарушена внематочная беременность, перекрут киснуть яйника, острые аднекситы, ендометрити, пельвиоперитонит - клиника подобна при тазовом размещении червеобразного ростка. Дифференциация базируется на анализе акушерско-гинекологического анамнеза, результатах бимануального влагалищного исследования, пункции заднего свода влагалища кровь, гной, ультразвукового исследования внутренних половых органов.

10.13. Заболевание мочевыводящих путей почечная колика, пиелонефрит - клиника подобна в случаях ретроцекального, особенно ретроперитониального парауретерального размещения червеобразного ростка. Дифференциация базируется на наличии анамнеза мочекаменной болезни, микро или макрогематурии, пиуриї, результатах хромоцистоскопии, УЗД мочевыводящих путей, екскреторної урографии.

11. Лечебная тактика и выбор метода лечения, обоснования, принципы лечения.

11.1. Консервативное лечение показы, принципы

- показано исключительно в случаях апендикулярного инфильтрата, диагностированного к или во время операции, включает:

- ограничен двигательный режим;

- полноценную высококалорийную диету с исключением продуктов, богатых клетчаткой;

- местное - на правый здухвинну участок холод при имеющихся локальных признаках раздражения брюшины 0,5-1,5 сутки, при ликвидации последних - тепло грелка, УВЧ;

- комплексную, по общепринятым принципам антибактериальную терапию парантеральна лучше, направленную на толстокишечную флору;

- паранефральные новокаиновые блокады с антибиотиками через день 3-5 на курс;

- дезинтоксикацийна инфузионная терапия осмотерапия, стимуляция диуреза в первые дни;

- стимуляция защитных сил организма.

При позитивном результате наступает постепенное рассасывание апендикулярного инфильтрата в среднем через 1-2 недели, за этот период объем консервативного лечения адекватно уменьшается и после ликвидации клинических признаков, больной выписывается из стационара с рекомендацией обязательного выполнения алендектомиї в плановом по поводу вторичного хронического аппендицита через 2-4 месяца.

11.2. Хирургическое лечение показы, принципы. Всем больными с диагностированным острым аппендицитом абсолютно показано оперативное лечение кроме больных с апендикулярним инфильтратом. Объем предоперационной подготовки, вид анестезии, характер операции, особенности послеоперационного периода определяются клинической формой:

11.2.1. Острый простой или деструктивный аппендицит, усложненный или нет местным перитонитом.

- в особенной предоперационной подготовке больные не нуждаются, кроме опорожнения мочевого пузыря и обычной премедикации атропин, димедрол.

- анестезия - метод выбора - внутривенний наркоз, возможна местная анестезия.

- операция - аппендэктомия - удаление червеобразного ростка.

Доступ - чаще типичный косопереминний в правом здухвинний участке по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову возможно использовать также вертикальный по Ленандеру, поперечный по Шпренгелю: через точку Мак-Бурнея точка на пределе между внешней и средней третью мнимой линии, которая соединяет правый передне-верхний вирист крыла подвздошной кости и пупок перпендикулярно к указанной мнимой линии так, чтобы одна треть разреза была выше, а две - ниже этой линии в большинстве длиной 8-10 см. Рис. 22. Проекция разрезов при остром аппендиците и апендикулярному перитоните.

- методы операций : существует два типичных метода апедектомиї :

Антеградна используется в большинстве случаев при мобильном червеобразном ростке и купели слепой кишки : сначала мобилизируется червеобразный росток путем одномоментной или поэтапной перевязки брыжейки, а потом удаляется росток, и ретроградная касается в случаях, когда червеобразный росток фиксирован соединениями и не выводится из брюшной полости: - сначала пересекается около основы червеобразный росток, обрабатывается его культя, а потом поэтапно перевязывается брыжейка. Существуют также разные способы обработки культи червеобразного ростка :

А перитонизация культи с помощью кисетного и Z -подибного швов касается в большинстве случаев при неизмененной стенке слепой кишки; бы перитонизация культи отдельными узловыми серо-серозними швами при ограниченном умеренном воспалении стенки слепой кишки около основы ростка; в лигатурный касается при выраженной зажигательной инфильтрации стенки слепой кишки, у детей до 3-х годов - росток перевязывается капроновой лигатурой и культя не перитонизується, а в отдельных случаях даже выполняется экстраперитонизация купола слепой кишки.

Операция заканчивается послойной зашивкой операционной раны в большинстве случаев. При наличии местного перитонита с большим количеством серозного экссудата, гнойного экссудата с колибацилярним запахом брюшная полость, правый здухвинна участок, полость таза дренируются хлорвиниловыми или силиконовыми трубками, которые выводятся, как правило, через дополнительные контрапертуры.

Рис. 23. Анестезия кожи.

Рис. 24. Рассечение кожи и подкожной клетчатки.

Рис. 25. Анестезия апоневрозу внешнего косого мышце.

Рис. 26. Рассечение апоневрозу внешнего косого мышце.

Рис. 27. Анестезия внутреннего косой и поперечной мышц живота.

Рис. 28. Разведения внутреннего косой и поперечной мышц живота.

Рис. 29. Этап рассечения брюшины.

Рис. 30. Рассечение брюшины и изоляция брюшной полости.

Рис. 31. Выведение в рану купола слепой кишки с червеобразным ростком.

Рис. 32. Анестезия брыжейки ростка.

Рис. 33. Отсечение и перевязка брыжейки червеобразного ростка.

Рис. 34. Перев'язКа червеобразного ростка около основы.

Рис. 35. Наложение кисетного шва.

Рис. 36. Отсечение червеобразного ростка.

Рис. 37. Погружение культи червеобразного ростка.

Рис. 38. Наложение Z-подибного шва.

Рис. 39. Зашивка брюшины.

Рис. 40. Дренаж брюшной полости при местном перитоните.

Рис. 41. Дренаж брюшной полости при разлитом перитоните.

- Осложнение во время операции: кровотечение из сосудов брыжейки, повреждения чаще десерозация стенки слепой кишки;

- Принципы ведения послеоперационного периода :

А активное ведение - раннее на следующие сутки после операции вставания из кровати, активный двигательный режим, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура;

Б диета - первые одна-дви сутки пить воду, чай, кефир, после возобновления проворной функции кишкивника - протерты овощные супы, каши, постный бульон, картофельное пюре, сыр, с постепенным переходом до конца недели на общую диету.

В две-четверо суток аналгетики лучше ненаркотические.

Г три-пять суток адекватная парентеральная антибактериальная терапия, при необходимости - одна-дви сутки инфузионная дезинтоксикацийна терапия.

Д контроль заживления операционной раны, снятия кожных швов на 4-6 сутки.

- Послеоперационные осложнения:

А ранние: кровотечение в брюшную полость из культи брыжейки ростка, кровотечение в просвет толстой кишки из культи ростка, несостоятельность культи ростка с развитием неотмежеванного разлитого перитонита, постапендикулярний зажигательный инфильтрат в правом здухвинний участке, нагноение послеоперационной раны, ранняя злукова кишечная непроходимость, эмболия легочной артерии;

6 поздние: злукова кишечная непроходимость, лигатурные, кишечные норици, постапендикулярний зажигательный инфильтрат, послеоперационная вентральная кила.

11.2.2. Апендикулярний абсцесс - показанная операция раскрытия абсцеса : послойное рассечение брюшной стенки в участке абсцеса и раскрытия гнойника екстраперитониально, аппендэктомия не выполняется. Рис. 42,43. Абсцессы брюшной полости при разных положениях червеобразного ростка.

Анестезия - в/венозный наркоз. В послидуючому проводится местное лечение по общепринятым принципам лечения гнойной раны и комплексное консервативное лечение так, как при апендикулярному инфильтрате см. выше. После заживления раны больного выписывают из стационара с рекомендацией обязательной аппендэктомии в плановом порядке через два-четыре месяца.

11.2.3. Острый деструктивный прорывный аппендицит, разлитый перитонит - жизненно обязательное оперативное лечение по принципам лечения перитонита см. соответствующий раздел.

Реабилитация больных после аппендэктомии:

Четыре-шесть суток больной лечится стационарно, в послидуючому, при необходимости, в дневном стационаре, несколько суток и потом до двух-трех недель амбулаторное. На этот период решениям ЛКК определяется временная потеря работоспособности. Лицам, профессия которых связана с тяжелым физическим трудом ЛКК определяется ограничение работоспособности до двух-трех месяцев.

12. Хронический аппендицит. Изменения, которые наблюдаются в червеобразном ростке при этом заболевании, не являются проявлениями хронического воспалительного процесса. Заболевание в абсолютном большинстве случаев является результатом тех изменений, которые имели место в период острого воспаления ростка. При хроническом аппендиците во время морфологического исследования находят более или менее распространены склеротические фиброзные изменения в разных слоях стенки ростка, сращения его с окружающими органами, которые приводят к деформации, облитерации, просвету ростка, нарушений моторно-евакуаторної функции. Различают хронический аппендицит:

А первичный - патологические изменения в ростке развиваются постепенно, без признаков острого приступа;

Б вторичный:

1. Резидуальний - патологические изменения возникают после приступа острого аппендицита, апендикулярного инфильтрата, апендикулярного абсцеса;

2. Рецидивирующий - при нем наблюдаются повторные острые приступы.

Клиническая характеристика.

Субъективные признаки:

- перенесен в прошлом острый аппендицит не оперируемый, апендикулярний инфильтрат абсцесс

- боль в правом здухвинний участке самого разнообразного характера по началу, связку с приемом еды, физической активностью больного, периодике, интенсивности

- непостоянные, умеренные или незначительные признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишкивника

- отсутствие признаков воспалительного процесса.

Объективные признаки:

- боль при глубокой пальпации в правом здухвинний участке в зоне размещения червеобразного ростка

- отсутствие местных признаков воспалительного процесса, признаков раздражения брюшины

- возможные нет патогномонических позитивные апендикулярни симптомы см. выше.

Диагностика, дифференциальная диагностика. В связи с отсутствием патогномонических клинических признаков хронического аппендицита дифференциальный диагноз проводится методом исключения : у пациента с неопределенной болью в правой здухвинний участку при помощи дополнительных инструментальных методов исследования необходимо исключить наличие язвенной, жовчокам'яної, почечно-каменной болезни, хронического панкреатита, энтероколита, заболеваний женских половых органов, органов заочеревинного пространства и тому подобное. Верификация хронического аппендицита проводится рентгенологически - иригография, апендикография - признаки: деформация, сужение просвета, нарушения моторно-евакуаторної функции. Лечение - плановая аппендэктомия.




Похожие статьи:

Популярные записи