Медицина, беременность, аборты

Плацента

ПЛАЦЕНТА лат. placenta - корж; синоним - детское место, орган, который осуществляет связь и обмен веществ между организмом матери и плодом в период внутриутробного развития.

Выполняет также гормональную и защитную функции. Формирование плаценты начинается вскоре после внедрения плодового яйца в слизувату оболочку матки и заканчивается на 4-ом месяце беременности.

Плацента, которая сформировалась, имеет вид диска диаметром 18-20 см, толщиной 2-4 см и массой 500-600 г приблизительно 1/8 часть плода. Прикрепляется обычно к внутренней поверхности передней или задней части матки. Имеет плодовую плодовую поверхность, обращенную к плоду, и материнскую, касательную к стенке матки. Соединяет плод с плацентой пуповина, насыщенная кровеносными сосудами.

Будучи автономной железой внутренней секреции и функционируя исключительно в период беременности, плацента в большом количестве продуцирует прогестерон, секреция которого постепенно растет с 3-го месяца беременности, кроме того - хорионичний гонадотропин, который стимулирует функцию желтого тела, которое содействует развитию плодового яйца и метаболизма гормонов плаценты. В ней также синтезируются плацентный лактоген, глюкокортикоиды и другие гормоны, необходимые для протекания беременности. При недостаточной гормональной активности плаценты нарушаются развитие плодового яйца, рост и кровоснабжение матки, часто происходит непроизвольное прерывание беременности

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ОТСЛАИВАНИЕ

НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода есть кровотечение. В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Большая перинатальная потеря плодов и младенцев при кровотечении в матери. Кровотечения разделяют на кровотечении:

- во время беременности по триместрам, связанные и несвязанные с беременностью;

- во время родов, в 1 и 2 периодах родов, связанные и несвязанные с беременностью;

- в послеродовом, раннем и позднем послеродовом периодах.

Массивные кровотечения чаще всего бывают при предлежании и отслаивании нормально расположенной плаценты, с патологией отделения плаценты в третьем периоде родов, гипо - и атоническими состояниями матки в послеродовом периоде. Кровотечения приводят к геморрагичного шоку и синдрому ДВС.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношения ее к внутреннему зеву. В странах СНГ частота предлежаний плаценты складывает 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышения частоты передлеження плаценты в последние десятилетия объясняют увеличением числа абортов и внутриматкових вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее частое кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается у 34% случаев, во время родов - в 66%.

СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Полное центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентная ткань, плодовые оболочки не пальпируют.

Неполное частичное предлежание плаценты - внутренний зев не вполне перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки.

Неполное предлежание плаценты разделяют на краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; при боковом - край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Рядом с плацентой в обоих случаях определяют плодовые оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Потому в практической работе различают полное или неполное предлежание плаценты.

Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 чудес и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступный. Иногда можно пальпировать шершавую поверхность плодовых оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты.

Шиєчна шиєчно-перешиєчна плацента - плацента врастает в шиєчний канал в результате неполноценного развития децидуальної реакции в шейке матки. Это жидкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. До этого можно отнести и шиєчну беременность.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:

- зависимые от состояния организма женщины,

- связанные с особенностями плодового яйца.

Наиболее частыми являются патологические изменения в слизуватий оболочке матки, которые нарушают нормальную децидуальну реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке кесаревое сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др., миома матки, аномалии ли недоразвития матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Предлежание плаценты в повторнородящих чаще 75%, чем в першородящих.

Вследствие нарушения нидацийної функции трофобласта, а именно опоздавшего появления ферментативных процессов в трофобласти, оплодотворенное яйцо не может вовремя привиться в области дна матки. Оно добывает имплантацийну способность, опуская уже в нижние отделы матки, где и прививается.

Возможная миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграцию плаценты в течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременности плацента мигрирует и может располагаться или низко даже нормально.

КЛИНИКА

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Вследствие растягивания нижнего сегмента раскрываются интервилезни пространства, потому что ворсины плаценты не имеют растяжимости, плацента отслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болезненных ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть опять. Чем ниже расположенная плацента, тем раньше и ряснишою бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не отвечает степени предлежания плаценты : при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв состоялся в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень вскоре развивается анемия.

При полном предлежании плаценты кровотечение частое появляется внезапно во время беременности, может быть рясним. Кровотечение может прекратиться на какое-то время, а может продолжаться в виде убогих кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предсказатели родов, кровотечение обновляется и/усиливается ли.

Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми столкновениями. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми столкновениями кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зев плацента не позволяет передлежачий части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности раскрыть плодовый пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшее отслаивание.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода или раскрытия даже более позднее, когда состоялось приглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечению зависит от величины передлежачого участки плаценты. Чем больше передлежить плацентной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании плаценты кровотечение можно уменьшить и даже приостановить раскрытием плодового пузыря. После излития околоплодних вод передлежача часть плода уставляется во вход в таз и притискивает часть плаценты, которая отслоилась, к стенке матки и таза.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе гораздо меньше, чем при других видах прикрепления плаценты. Иногда низкое расположение плаценты распознают только после обзора помета, который выделился, - разрыв плодовых оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Часть плаценты, которая отслоилась, не участвует в системе плацентного для маточки кровообращения, потому степень гипоксии зависит от площади отслаивания плаценты и ряда других факторов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз предлежания плаценты не представляет трудностей. Он основан на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце или беременности в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные зажигательные заболевания матки, аборты могут появиться причиной предлежания плаценты.

Обзор влагалища и шейки матки с помощью зеркал для исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала.

Влагалищное исследование выполняют бережно, строго соблюдая ряд правил : делать только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родорозришення операционной, потому что в момент исследования кровотечение может усилиться.

При полном предлежании плаценты и закрытому внешнему зеви через своды передлежача часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежании плаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одному из боковых сводов.

При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плаценты намного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева выявляют плацентная ткань и оболочки плодового пузыря, то это частичное неполное предлежание плаценты.

При низком прикреплении плаценты плацентную ткань пальпировать не удается, потому что край плаценты находится выше внутреннего зева, однако, оболочки будут плотными и поверхность их шершавая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизи плаценты, не поддаются полной атрофии, а хранятся в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краям плаценты.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, что позволяет точно оценить степень предлежания плаценты, определить ее размеры, площадь и прогресс отслаивания.

Дифференциальная диагностика - это исключение других источников кровотечения из родовых путей: травма мягких родовых путей ссадины, разрывы слизуватої влагалища, эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и ин. Потому обязательным при кровотечении является обзор влагалища и шейки матки с помощью зеркал, проведенная в малой операционной при развернутой большой операционной.

Если во время родов кровотечение возникает следом за видходженням вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то стоит подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочковом ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, которые появились в результате разрыва матки, которая начинается, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.

При предлежании плаценты нередко возникает неправильное положение плода косое, поперечное, тазовое предлежание. Беременность и роды могут усложнить недонашивание, слабость родовой деятельности, патология послеродового периода в связи с увеличением плаценты в нижнем маточном сегменте, атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, эмболия околоплодними водами и тромбоэмболия, которая угрожает инфекциями.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Лечение при предлежании плаценты зависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение нерясний, общее положение беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт. ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, которые снижают или снимают тонус матки. Возможное переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями до 200 мол с гемостатической целью. Назначают витамины Из, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, которые улучшают плацентный для маточки кровоток и микроциркуляцию.

Показания к оперативному вмешательству при предлежании плаценты зависят от степени кровотечения, степени предлежания плаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых придется оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.

Разрыв плодового пузыря амниотомия делают при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 чудес и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, который притискивает участок плаценты, которая отслоилась, прекращает дальнейшую отслойку плаценты и останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.

Кесаревый пересечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежании плаценты, когда имеется рясна кровотечение угрожающая жизнь матери при неподготовленных родовых путях, не прекращается ли оно после амниотомии.

В процессе любого метода родорозришення родильница требует особенного внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятию по борьбе с острой анемией переливания крови, кровезаменителей, терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятию по предупреждению или лечению гипоксии плода и т. д.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика для матери и плода при предлежании плаценты зависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, которые влияют на результат родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. Если при предлежании плаценты роды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более успешный результат для матери и плода дает применение операции кесаревая рассечению.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ОТСЛАИВАНИЮ

НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты ПОНРП - это тяжелая акушерская патология, которая наблюдается у 0,1-0,3% случаев. У багатородивших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем в першородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины отслаивания нормально расположенной плаценты можно разделить на двух групп: привлекают к ПОНРП и непосредственно дерзкие ПОНРП.

К причинам, которые привлекают, относят:

- Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатому пространстве появляются отложения фибрина, который приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентное кровообращение и вызывает преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелом гестозе нефропатия, эклампсия, гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

- Зажигательные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, что вызывают нарушение связи между ними: ендомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо - и авитаминозы, перенашивания беременности.

- Чрезмерное растягивание матки, которая ведет к витончення ее стенки увеличению размеров плацентной площадки, которая способствует увеличению и витонченню самой плаценты многоводность, многоплодность, большой плод.

К причинам, которые непосредственно вызывают ПОНРП относят, :

- Непосредственную травму - падение, удар в живот, внешний поворот плода, грубое исследование и др.

-Непряма травма - абсолютная и относительная краткость пуповины, поздний разрыв плодовых оболочек, быстрое излитие околоплодних вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодности.

-Нервово-психични факторы - испуг, стресс, нарушение при мякинных зносинах и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатому пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тихорєцького тромбопластина, что освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при обзоре плаценты после родов.

При большом отслаивании плаценты возникает большое кровотечение. Если корнаю плаценты связанные с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотичної полости и при целом плодовом пузыре повышает внутриматковий давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки просачиваются кровью, которая попадає в околоматочну клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Внешнее кровотечение отсутствующее, а внутренняя будет значительной.

Если связь между маткой и плацентой нарушенная в крае плаценты, то кровь проникает между плодовыми оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется внешнее кровотечение. Кровь может попадати и в навколоплодни воды, когда нарушенная целость плодовых оболочек, и повышать тем же давление у амниотичної жидкости, которая выражается в резком напряжении нижнего полюса плодового пузыря. Отслаивание всей поверхности плаценты приводит к быстрой гибели плода.

При значительной ретроплацентарной гематоме стенка матки просачивается имбибирується кровью, вследствие чего матка теряет сократительную способность, при этом повреждается мышца матки и даже серозный покров. Пропитка матки может быть диффузионной, а не только в месте плацентной площадки.